2) ветвей передних порций внутренних подвздошных артерий на стороне поражения
3) стволов внутренних подвздошных артерий с обеих сторон
4) стволов внутренних подвздошных артерий на стороне поражения
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется преимущественно верхними и нижними пузырными артериями, которые обычно отходят от передних ветвей внутренних подвздошных артерий. Опухоль мочевого пузыря характеризуется развитой патологической сосудистой сетью и многочисленными коллатералями, в том числе переходящими через среднюю линию и связывающими сосудистые бассейны обеих сторон. Поэтому одностороннее вмешательство может не обеспечить надежного гемостаза, особенно при распространенной опухоли или диффузном кровотечении.
Эмболизация ветвей передних отделов внутренних подвздошных артерий с обеих сторон позволяет воздействовать непосредственно на пузырные артерии и опухолевые сосудистые питающие ветви. Предпочтение отдают селективной или суперселективной катетеризации с ангиографическим выявлением экстравазации контрастного препарата, патологического опухолевого края сосудов или выраженного опухолевого кровотока. Такой подход обеспечивает гемостаз при сохранении кровоснабжения жизненно важных структур таза.
Эмболизация стволов внутренних подвздошных артерий является чрезмерно проксимальной: она повышает риск ишемии ягодичных мышц, промежности, прямой кишки и органов малого таза, а также может привести к ишемическому повреждению мочевого пузыря. Односторонняя окклюзия также менее эффективна из-за перекрестного коллатерального кровотока. Таким образом, оптимальным является двустороннее, но максимально селективное закрытие ветвей передних отделов, участвующих в кровоснабжении опухоли.
| Подход | Анатомическая мишень | Гемостатическая эффективность | Основные ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Селективная эмболизация с одной стороны | Пузырные ветви переднего отдела внутренней подвздошной артерии на стороне поражения | Возможна при четко локализованном одностороннем источнике кровотечения | Рецидив кровотечения при наличии контралатерального или перекрестного кровоснабжения |
| Двусторонняя селективная эмболизация | Верхние и/или нижние пузырные артерии с обеих сторон | Наиболее надежный контроль диффузного или интенсивного опухолевого кровотечения | Требует ангиографического контроля и осторожного подбора уровня окклюзии |
| Эмболизация передних отделов внутренних подвздошных артерий на проксимальном уровне | Передний ствол или крупные его ветви до выделения питающих сосудов | Может применяться при множественных источниках кровотечения | Выше риск ишемии мочевого пузыря и смежных органов; менее точное воздействие |
| Эмболизация стволов внутренних подвздошных артерий | Основной ствол внутренней подвздошной артерии | Грубое прекращение кровотока без селективного воздействия на опухоль | Высокий риск ишемии ягодичной области, промежности, прямой кишки и органов таза |
| Ангиографический признак активного кровотечения | Экстравазация контрастного препарата в просвет мочевого пузыря | Прямое подтверждение источника кровопотери и цели эмболизации | Отсутствие экстравазации не исключает интермиттирующее или низкоинтенсивное кровотечение |
| Ангиографический признак опухолевого кровоснабжения | Гиперваскулярный опухолевый blush , патологические сосуды, артериовенозные шунты | Позволяет определить питающие ветви даже без видимой экстравазации | Необходима дифференциация с нормальными пузырными и соседними тазовыми ветвями |
Эмболизацию выполняют после оценки ангиоархитектоники таза и выявления опасных анастомозов с непреднамеренно уязвимыми бассейнами. Выбор эмболизирующего материала зависит от диаметра питающих сосудов, интенсивности кровотечения и необходимости временной или постоянной окклюзии. После процедуры оценивают прекращение экстравазации, уменьшение опухолевой гиперваскуляризации и клиническую стабилизацию гемодинамики. При рецидиве кровотечения возможна повторная ангиография с доэмболизацией сохраняющихся коллатеральных источников.