2) ацетилсалициловую кислоту 150-300 мг (+)
3) варфарин
4) ацетилсалициловую кислоту 75 мг
Правильным является назначение ацетилсалициловой кислоты в нагрузочной дозе 150–300 мг. При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST ведущим патогенетическим механизмом обычно служит повреждение атеросклеротической бляшки с активацией и агрегацией тромбоцитов, формированием пристеночного или частично окклюзирующего коронарного тромба. Поэтому антиагрегантную терапию начинают на раннем этапе лечения, если отсутствуют активное кровотечение, установленная тяжёлая гиперчувствительность к препарату и другие противопоказания.
Ацетилсалициловая кислота необратимо ацетилирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов, подавляя образование тромбоксана A2 — одного из ключевых медиаторов активации и агрегации тромбоцитов. Для быстрого достижения антиагрегантного эффекта таблетку в дозе 150–300 мг следует разжевать и проглотить. Кишечнорастворимая форма для нагрузочного приёма нежелательна, поскольку замедленное растворение оболочки отсрочивает всасывание препарата и начало подавления тромбоцитарной активности.
Дозы 75–100 мг предназначены преимущественно для последующей поддерживающей терапии, обычно со вторых суток, и не обеспечивают столь же быстрого и надёжного насыщения при первом приёме. Варфарин не заменяет ацетилсалициловую кислоту: он воздействует на витамин-К-зависимые факторы коагуляции, обладает отсроченным началом действия и применяется при специальных показаниях, например при механическом протезе клапана, фибрилляции предсердий или внутрисердечном тромбозе. Российские клинические рекомендации указывают начальную дозу ацетилсалициловой кислоты 150–300 мг с последующим переходом на 75–100 мг в сутки.
| Подход | Клиническая роль | Оценка на начальном этапе |
|---|---|---|
| Ацетилсалициловая кислота 150–300 мг без кишечнорастворимой оболочки | Нагрузочная антиагрегантная терапия | Предпочтительный вариант; таблетку разжевать и проглотить для ускорения всасывания |
| Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут | Поддерживающая терапия | Назначается после нагрузочной дозы; недостаточна как стандартная первая доза |
| Кишечнорастворимая форма 100 мг | Возможна при длительном лечении | Неоптимальна для неотложного насыщения из-за замедленного высвобождения |
| Варфарин | Пероральная антикоагуляция при отдельных заболеваниях | Не применяется вместо начальной антиагрегантной терапии ОКС; эффект развивается постепенно |
| Ингибитор P2Y12-рецепторов | Второй компонент двойной антиагрегантной терапии | Выбор и время назначения зависят от риска кровотечения, коронарной анатомии и стратегии реваскуляризации |
| Парентеральный антикоагулянт | Подавление образования и активности фибрина и тромбина | Дополняет, но не заменяет ацетилсалициловую кислоту; препарат выбирают с учётом стратегии лечения и функции почек |
| Активное клинически значимое кровотечение | Ключевое ограничение антитромботической терапии | Требует индивидуальной оценки соотношения ишемического и геморрагического риска |
ОКС без подъёма ST включает инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильную стенокардию; основным критерием их разграничения служит наличие или отсутствие динамического повышения кардиального тропонина. Отсутствие стойкого подъёма ST не означает низкого риска, поэтому одновременно с началом медикаментозной терапии проводят серийную регистрацию ЭКГ, определение высокочувствительного тропонина и стратификацию по шкале GRACE. При высоком и очень высоком ишемическом риске определяют показания к ранней или неотложной коронарографии. Антитромботическое лечение всегда корректируют с учётом возраста, функции почек, предшествующих кровотечений и необходимости чрескожного коронарного вмешательства.