2) всем пациентам (+)
3) только пациентам с повторным инфарктом миокарда
4) только пациентам с сахарным диабетом
При остром инфаркте миокарда у пациентов, которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство, стенты с лекарственным покрытием второго поколения являются стандартным выбором. Их применение не ограничивается больными с сахарным диабетом, повторным инфарктом или низким риском кровотечений. Современные клинические рекомендации отдают предпочтение таким стентам перед голометаллическими независимо от клинического варианта инфаркта и большинства исходных факторов риска.
Стенты второго поколения обычно выделяют лекарственные вещества семейства лимус — эверолимус или зотаролимус, — подавляющие пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Это уменьшает образование неоинтимы, риск рестеноза и необходимость повторной реваскуляризации. Улучшенная конструкция платформы и биосовместимые полимеры также способствуют снижению риска позднего тромбоза стента по сравнению с ранними моделями лекарственных стентов.
Риск кровотечения имеет принципиальное значение прежде всего для выбора продолжительности и состава двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации, а не для отказа от стента второго поколения как такового. У пациентов с высоким ишемическим риском, включая сахарный диабет, многососудистое поражение и перенесённый инфаркт, преимущества лекарственного покрытия особенно существенны, однако окончательная тактика определяется анатомией поражения, клиническим состоянием и балансом ишемического и геморрагического рисков.
| Подход или фактор | Основная характеристика | Клиническое значение при инфаркте миокарда |
|---|---|---|
| Стент с лекарственным покрытием второго поколения | Антипролиферативное покрытие, тонкая платформа, улучшенная биосовместимость | Предпочтительный тип стента при выполнении ЧКВ; снижает рестеноз и повторную реваскуляризацию |
| Голометаллический стент | Не содержит антипролиферативного препарата | Вызывает более выраженную неоинтимальную гиперплазию и в настоящее время применяется ограниченно |
| Стент с лекарственным покрытием первого поколения | Ранее использовавшиеся полимеры и конструктивные решения | Характеризуется более высоким риском позднего тромбоза по сравнению с современными платформами |
| Сахарный диабет | Состояние, ассоциированное с ускоренным атеросклерозом и повышенным риском рестеноза | Не является ограничением; напротив, лекарственное покрытие особенно полезно для профилактики рестеноза |
| Высокий риск кровотечения | Оценивается по клиническим факторам и валидированным шкалам | Влияет на длительность двойной антитромбоцитарной терапии, но не исключает применение современного лекарственного стента |
| Двойная антитромбоцитарная терапия | Аспирин в сочетании с ингибитором P2Y12 после имплантации стента | Снижает риск тромбоза стента; продолжительность индивидуализируется по ишемическому и геморрагическому риску |
| Первичное ЧКВ при инфаркте с подъёмом сегмента ST | Неотложное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии | При необходимости стентирования предпочтение отдаётся стенту второго поколения, если анатомия позволяет его имплантацию |
Таким образом, правильный принцип лечения заключается в использовании стента второго поколения у пациентов с острым инфарктом миокарда, которым показано стентирование коронарной артерии. Отдельные противопоказания к антитромбоцитарной терапии или особенности коронарной анатомии могут потребовать изменения тактики. Однако сахарный диабет, повторный инфаркт или повышенный риск кровотечения сами по себе не являются основанием ограничивать применение современных лекарственных стентов только отдельными группами больных.