2) нескольких модулей стент-графта до места отхождения чревного ствола
3) в аорту голометаллических стентов
4) стент-графтов одномоментной, до места отхождения чревного ствола и голометаллического стента на уровне висцеральных артерий
Острое расслоение аорты типа B по Stanford не затрагивает восходящую аорту и требует неотложного вмешательства при осложненном течении. Ишемия нижних конечностей и мальперфузия висцеральных органов относятся к признакам осложненного расслоения, особенно если они обусловлены динамической обструкцией истинного просвета: повышенное давление в ложном просвете смещает лоскут интимы и уменьшает перфузию отходящих артерий.
Оптимальным первичным методом в такой ситуации является эндоваскулярное протезирование грудной аорты (TEVAR) с перекрытием проксимальной фенестры — первичного разрыва интимы. Имплантация как минимум одного модуля стент-графта герметизирует вход в ложный просвет, снижает его давление, устраняет градиент между истинным и ложным просветами и способствует расправлению истинного просвета с восстановлением кровотока в нижних конечностях и висцеральных ветвях. Поэтому именно закрытие проксимальной фенестры является основным лечебным этапом, а не рутинное протезирование аорты до чревного ствола.
Протяженность стент-графтирования определяется анатомией зоны посадки, уровнем первичной фенестры, состоянием ветвей аорты и характером мальперфузии. Избыточное покрытие грудной аорты повышает риск ишемии спинного мозга и нарушения кровоснабжения крупных ветвей. Голометаллические стенты могут применяться как дополнительный этап при сохраняющейся компрессии истинного просвета или статической обструкции ветви, но не заменяют закрытие проксимального входа; при фиксированной диссекции висцеральной артерии может потребоваться ее селективное стентирование или фенестрация.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Тип B по Stanford | Расслоение не вовлекает восходящую аорту; обычно начинается дистальнее отхождения левой подключичной артерии | При осложненном течении основным эндоваскулярным подходом является TEVAR |
| Признаки осложненного течения | Острая ишемия конечности, висцеральная или почечная мальперфузия, продолжающаяся боль, неконтролируемая гипертензия, разрыв или угроза разрыва аорты | Показание к срочной, а не выжидательной реваскуляризации |
| Динамическая мальперфузия | Лоскут интимы закрывает устье ветви вследствие сдавления истинного просвета ложным | Чаще устраняется восстановлением диаметра истинного просвета после закрытия проксимальной фенестры |
| Статическая мальперфузия | Диссекционный лоскут распространяется в ветвь аорты и фиксированно суживает ее просвет либо вызывает тромбоз | Может потребовать дополнительной фенестрации, селективного стентирования или иного вмешательства на ветви |
| Первичная фенестра | Сообщение между истинным и ложным просветами, через которое поддерживается патологический кровоток | Ее перекрытие стент-графтом снижает давление в ложном просвете и является ключевой целью TEVAR |
| Протяженность покрытия аорты | Выбирается по зоне надежной посадки и необходимости перекрытия входа; не должна быть неоправданно большой | Ограничение длины уменьшает риск ишемии спинного мозга и покрытия значимых коллатералей |
| Голометаллический стент | Поддерживает раскрытие истинного просвета, но обычно не герметизирует проксимальную фенестру | Рассматривается как дополнительный, а не первичный метод лечения динамической мальперфузии |
Таким образом, при остром осложненном расслоении типа B с мальперфузией, вызванной сдавлением истинного просвета, лечебная стратегия начинается с закрытия проксимального входа стент-графтом. Эффект оценивают по восстановлению пульсации и перфузии конечностей, улучшению функции органов и данным контрольной КТ-ангиографии. При сохранении ишемии после TEVAR необходимо разграничить динамическую и статическую мальперфузию. Дополнительные вмешательства выполняют адресно, с учетом анатомии и риска ишемических осложнений.