2) перлинганита
3) преднизолона
4) реополюгликина
Правильный ответ — атропин. При гемодинамически значимой синусовой брадикардии на фоне острого инфаркта миокарда препарат вводят внутривенно как средство первой линии. Атропин блокирует мускариновые холинорецепторы, устраняя избыточное влияние блуждающего нерва на синусовый и атриовентрикулярный узлы; в результате повышаются автоматизм синусового узла, частота сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярного проведения.
Особенно часто выраженная брадикардия возникает при инфаркте нижней стенки вследствие вагусных рефлексов, ишемии синусового или атриовентрикулярного узла. На ЭКГ сохраняется синусовый ритм: каждому комплексу QRS предшествует зубец P, интервалы P–P относительно регулярны, а частота обычно менее 60 в минуту. Необходимость неотложной коррекции определяется прежде всего клиникой: артериальной гипотензией, признаками шока, нарушением сознания, ишемической болью или острой сердечной недостаточностью.
Нитратный вазодилататор не устраняет нарушение автоматизма и может усилить гипотензию, глюкокортикостероид не имеет патогенетического действия при такой брадикардии, а плазмозамещающий раствор не влияет на проводящую систему сердца. При отсутствии эффекта от атропина или при выявлении высокоградусной атриовентрикулярной блокады требуется электрокардиостимуляция, поскольку препарат преимущественно эффективен при вагус-зависимых и узловых нарушениях.
| Клиническая ситуация | ЭКГ- и клинические признаки | Основной лечебный подход |
|---|---|---|
| Бессимптомная синусовая брадикардия | Синусовый ритм, частота обычно 50–60 в минуту, стабильное артериальное давление, нет признаков гипоперфузии | Наблюдение, устранение провоцирующих факторов, непрерывный мониторинг; немедленное введение атропина обычно не требуется |
| Симптомная синусовая брадикардия при инфаркте | Зубец P перед каждым QRS, регулярный ритм, частота часто менее 50 в минуту, гипотензия, ишемический дискомфорт, слабость или нарушение сознания | Внутривенный атропин как терапия первой линии с оценкой частоты пульса и гемодинамики |
| Инфаркт нижней стенки с вагусным рефлексом | Синусовая брадикардия, иногда гипотензия; возможны признаки повышенного парасимпатического влияния | Атропин обычно эффективен; одновременно проводят лечение острого коронарного синдрома и контроль реперфузии |
| Атриовентрикулярная блокада Mobitz I | Постепенное удлинение интервала P–R с последующим выпадением комплекса QRS; чаще локализация в AV-узле | При симптомах возможен ответ на атропин; необходимы мониторинг и оценка динамики блокады |
| Блокада Mobitz II или высокоградусная AV-блокада | Выпадение QRS без прогрессирующего удлинения P–R, возможны широкие комплексы QRS и выраженная брадикардия | Не рассчитывать только на атропин; показана подготовка к временной электрокардиостимуляции |
| Полная AV-блокада или отсутствие эффекта от медикаментозной терапии | Диссоциация зубцов P и комплексов QRS, замещающий ритм, сохраняющаяся нестабильность кровообращения | Неотложная транс皮肤ная или временная эндокардиальная стимуляция с последующей коррекцией причины |
Перед введением препарата необходимо подтвердить, что брадикардия действительно синусовая, а не обусловлена дистальной блокадой проводящей системы. На фоне терапии контролируют ЭКГ, артериальное давление, признаки ишемии и сердечного выброса. При сохраняющейся гипоперфузии приоритетом становится электрокардиостимуляция, а не повторное многократное введение атропина. Одновременно продолжают стандартное лечение инфаркта миокарда и устраняют обратимые причины угнетения ритма, включая гипоксию и лекарственное воздействие.