2) чрескожная пластика митрального клапана по типу край к краю
3) чрескожная митральная комиссуротомия (+)
4) транскатетерная имплантация протеза митрального клапана
При тяжелом симптомном стенозе нативного митрального клапана методом выбора у подходящих взрослых пациентов является чрескожная митральная комиссуротомия, чаще баллонная. Основной механизм ревматического стеноза — сращение комиссур и утолщение створок, вследствие чего уменьшается площадь митрального отверстия и затрудняется диастолический поток из левого предсердия в левый желудочек. Раздувание баллона в области клапана разделяет сращенные комиссуры, увеличивает площадь отверстия, снижает трансмитральный градиент и давление в левом предсердии, что уменьшает одышку и проявления легочной гипертензии.
Тяжелый митральный стеноз обычно определяется площадью митрального отверстия не более 1,5 см²; дополнительное значение имеют повышенный средний диастолический градиент и признаки гемодинамического влияния на левое предсердие и малый круг кровообращения. Перед вмешательством выполняют трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию для оценки морфологии клапана, степени митральной регургитации и исключения тромба в левом предсердии. Наиболее благоприятны подвижные, незначительно кальцинированные створки с выраженным комиссуральным сращением; часто ориентируются на эхокардиографическую оценку по шкале Wilkins.
Метод не является универсальным при любом поражении митрального клапана. Его не применяют при тромбе в левом предсердии, значимой митральной регургитации, отсутствии комиссурального сращения или резко выраженном кальцинозе, поскольку возрастает риск тяжелой регургитации и недостаточного эффекта. Пластика по типу край к краю предназначена преимущественно для лечения митральной недостаточности, а транскатетерные вмешательства на аортальном клапане не устраняют митральную обструкцию; транскатетерная имплантация митрального протеза пока не относится к стандартной первичной терапии нативного ревматического стеноза.
| Параметр | Типичная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Площадь митрального отверстия | Тяжелый стеноз — обычно ≤1,5 см² | Основной количественный эхокардиографический критерий выраженности обструкции |
| Механизм поражения | Сращение комиссур, утолщение и ограничение подвижности створок | Наличие комиссурального сращения создает анатомическую мишень для баллонной комиссуротомии |
| Показание к чрескожной комиссуротомии | Симптомный тяжелый стеноз при благоприятной морфологии клапана | Позволяет устранить обструкцию без открытой операции и быстро снизить внутрипредсердное давление |
| Оценка морфологии | Подвижные створки, умеренное утолщение, небольшая кальцификация, отсутствие выраженного поражения подклапанного аппарата; благоприятный индекс Wilkins обычно ≤8 | Чем лучше морфология, тем выше вероятность существенного увеличения площади отверстия и ниже риск значимой регургитации |
| Обязательное исключение до процедуры | Тромб в левом предсердии, особенно в ушке левого предсердия | Снижает риск эмболических осложнений при проведении катетера и раздувании баллона |
| Ограничение метода | Умеренная или тяжелая митральная регургитация, выраженный кальциноз, отсутствие комиссурального сращения | В этих ситуациях предпочтение часто отдают хирургической коррекции или индивидуально рассматривают другие методы |
| Дифференциация с другими транскатетерными методами | Пластика край к краю лечит митральную недостаточность, TAVI — аортальный стеноз, транскатетерное протезирование митрального клапана не является рутинным решением нативного стеноза | Выбор вмешательства определяется механизмом клапанного порока, а не только наличием симптомов |
После комиссуротомии оценивают площадь митрального отверстия, остаточный трансмитральный градиент и степень митральной регургитации. Важным клиническим результатом является уменьшение симптомов и давления в легочной артерии при отсутствии значимого повреждения клапана. При неблагоприятной анатомии или противопоказаниях решение принимается мультидисциплинарной командой с сопоставлением хирургического риска и возможности эндоваскулярного лечения. Длительное наблюдение необходимо из-за риска рестеноза, прогрессирования регургитации и тромбоэмболических осложнений.