2) основной ветви, дистальнее бифуркации (+)
3) устья основной ветви
4) боковой ветви
При стентировании основной ветви в зоне бифуркации размер стента подбирают по диаметру дистального сегмента основной ветви — по так называемому дистальному референсному диаметру. Именно этот участок определяет необходимый размер стента для надежного прилегания его ячеек к сосудистой стенке дистальнее карины бифуркации. Проксимальный сегмент основной ветви обычно имеет больший диаметр вследствие физиологического постепенного расширения сосуда к устью.
После имплантации стента его проксимальную часть адаптируют к большему диаметру проксимальной основной ветви с помощью проксимальной оптимизации (POT, proximal optimization technique). Для этого используют короткий баллон, диаметр которого соответствует проксимальному референсному сегменту; баллон располагают проксимальнее карины и выполняют постдилатацию. Выбор стента по проксимальному, большему диаметру привел бы к относительному переразмериванию дистальной части, повышая риск неполного прилегания, краевой диссекции и нарушения геометрии устья боковой ветви.
Диаметр боковой ветви не является определяющим для размера стента основной ветви: ее состояние оценивают отдельно, используя ангиографию и при необходимости внутрисосудистую визуализацию. При стратегии provisional stenting боковая ветвь обычно защищается проводником, а ее дополнительное вмешательство выполняют только при значимом ухудшении кровотока или выраженном устьевом стенозе после имплантации стента.
| Параметр | Практическое значение при бифуркационном стентировании |
|---|---|
| Дистальный референсный диаметр основной ветви | Основной ориентир для выбора диаметра имплантируемого стента; стент должен соответствовать этому сегменту в соотношении примерно 1:1. |
| Проксимальный сегмент основной ветви | Как правило, шире дистального; его размер учитывают при выполнении POT, а не при первичном выборе диаметра стента. |
| Карина бифуркации | Анатомический ориентир для позиционирования стента и баллона; неправильное положение может привести к неполному покрытию поражения или компрометации боковой ветви. |
| Боковая ветвь | Не определяет диаметр стента основной ветви; оцениваются ее устье, кровоток, степень стеноза и необходимость отдельной дилатации или стентирования. |
| Проксимальная оптимизация (POT) | Выполняется баллоном, соответствующим проксимальному диаметру основной ветви, для устранения проксимальной мальаппозиции и облегчения доступа к боковой ветви. |
| Выбор стента по проксимальному диаметру | Создает риск переразмеривания дистального участка, травмы сосудистой стенки, неполного прилегания и неблагоприятной геометрии бифуркации. |
Ангиографический диаметр следует оценивать по относительно здоровым участкам сосуда, не вовлеченным в атеросклеротическую бляшку. При несоответствии размеров или сложной анатомии предпочтительны внутрисосудистое ультразвуковое исследование либо оптическая когерентная томография. После POT при необходимости выполняют повторный доступ в боковую ветвь и kissing-balloon дилатацию. Такой последовательный подход позволяет сохранить адекватное раскрытие стента в основной ветви и минимизировать риск рестеноза в зоне бифуркации.