2) в 2 раза снижает госпитальную летальность
3) в 4 раза снижает госпитальную летальность
4) повышает риск инсульта (+)
При остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST рутинная тромбоаспирация перед стентированием не снижает госпитальную летальность и не улучшает достоверно основные клинические исходы по сравнению с обычным первичным чрескожным коронарным вмешательством. Напротив, исследования TASTE и особенно TOTAL выявили увеличение частоты инсульта или транзиторной ишемической атаки при систематическом применении аспирационных катетеров, поэтому именно повышение риска инсульта является правильным утверждением.
Основной механизм осложнения — фрагментация и смещение тромботических масс во время продвижения катетера, создания отрицательного давления и его извлечения. Эмболизированные фрагменты могут попасть в аорту и далее в церебральный кровоток, вызывая ишемический инсульт; риск возрастает при большой тромботической нагрузке и многократных манипуляциях в коронарной артерии. Дополнительное значение имеют диссекция, перфорация и дистальная эмболизация коронарного русла, способные ухудшать микроциркуляцию миокарда.
Современный принцип лечения заключается в отказе от рутинной аспирации у всех пациентов и выполнении первичного ЧКВ с восстановлением кровотока баллонной ангиопластикой и имплантацией стента по показаниям. Аспирационная тромбэктомия может рассматриваться как спасательная, или bail-out, процедура при сохраняющейся массивной тромботической окклюзии, отсутствии адекватного кровотока после стандартных этапов вмешательства либо угрозе дистальной эмболизации, когда потенциальная польза превышает риск.
| Тактика | Основная цель | Потенциальная польза | Ключевые риски и ограничения | Современная оценка |
|---|---|---|---|---|
| Первичное ЧКВ без рутинной аспирации | Быстрое восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии | Доказанное снижение ишемии при своевременной реперфузии | Возможны остаточная тромботическая масса и феномен no-reflow | Стандартный подход для большинства пациентов |
| Рутинная тромбоаспирация | Удаление тромба до баллонной дилатации и стентирования | Теоретически уменьшает тромботическую нагрузку | Не снижает летальность; повышает риск церебральной эмболизации и инсульта | Не рекомендуется как обязательный этап первичного ЧКВ |
| Селективная аспирация при большой тромботической нагрузке | Удаление значимого объёма тромба при недостаточном эффекте стандартной тактики | Может улучшить эпикардиальный кровоток и облегчить имплантацию стента | Результат зависит от анатомии, плотности и протяжённости тромба | Допустима по индивидуальным показаниям |
| Спасательная аспирационная тромбэктомия | Лечение резидуальной окклюзии или выраженного no-reflow | Возможность восстановить кровоток при неэффективности баллонной ангиопластики | Дистальная и системная эмболизация, диссекция, перфорация | Рассматривается после оценки соотношения пользы и риска |
| Системная антитромботическая терапия | Подавление роста тромба и профилактика тромбоза стента | Снижает вероятность повторной тромботической окклюзии | Кровотечения, необходимость учитывать функцию почек и риск геморрагических осложнений | Проводится согласно протоколу лечения ОКС |
| Оценка коронарного кровотока по TIMI | Определение степени реперфузии после вмешательства | Позволяет оценить технический результат ЧКВ | TIMI 3 не исключает нарушения микроциркуляции | Используется совместно с оценкой миокардиального blush и клинических признаков |
Признаками неблагоприятной реперфузии могут быть персистирование подъёма ST, отсутствие миокардиального blush и синдром no-reflow при восстановленной проходимости крупной коронарной артерии. Решение об аспирации принимают с учётом анатомии поражения, объёма тромба, гемодинамики и эффекта уже выполненных манипуляций. Профилактическое применение катетера у всех пациентов не оправдано из-за отсутствия доказанного влияния на выживаемость. Особое внимание необходимо уделять минимизации числа проводниковых и катетерных манипуляций, поскольку это уменьшает вероятность эмболических осложнений.