2) двусторонняя окклюзия общих бедренных артерий (+)
3) выраженное стенозирование подключичных артерий
4) дегенеративный кальцинированный аортальный стеноз
Двусторонняя окклюзия общих бедренных артерий является противопоказанием именно к стандартному трансфеморальному доступу при транскатетерной имплантации аортального клапана. Через общую бедренную артерию вводят интродьюсер и проводят систему доставки через подвздошные артерии и аорту к нативному аортальному клапану. При двусторонней окклюзии отсутствует безопасный артериальный путь для проведения крупногабаритного устройства, а попытка реканализации или проведения системы через окклюзионный сегмент повышает риск диссекции, перфорации, дистальной эмболизации и тяжелого кровотечения.
Возможность трансфеморального вмешательства оценивают до операции по данным КТ-ангиографии с анализом диаметра просвета, протяженности и выраженности кальциноза, степени извитости и наличия стенозов или окклюзий подвздошно-бедренного русла. При одностороннем поражении иногда используют противоположную сторону, выполняют предварительную эндоваскулярную подготовку сосуда или хирургическую коррекцию. Двусторонняя окклюзия общих бедренных артерий обычно требует выбора альтернативного доступа — трансаксиллярного, транскаротидного, транскавального или другого, в зависимости от анатомии и опыта центра.
Тяжелый дегенеративный кальцинированный аортальный стеноз у пациента высокого хирургического риска, напротив, представляет собой типичное показание к TAVI. Выраженное стенозирование подключичных артерий ограничивает преимущественно подключичный или аксиллярный путь и само по себе не препятствует трансфеморальной имплантации при сохранности подвздошно-бедренного доступа.
| Анатомическая или клиническая ситуация | Значение для TAVI | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Двусторонняя окклюзия общих бедренных артерий | Невозможность стандартного введения интродьюсера и проведения системы доставки | Отказ от трансфеморального пути; рассмотрение альтернативного доступа |
| Односторонняя окклюзия или тяжелый стеноз подвздошно-бедренного сегмента | Трансфеморальный доступ может сохраняться с контралатеральной стороны | Выбор непораженной стороны, эндоваскулярная подготовка или хирургическая коррекция |
| Выраженный кальциноз и малый диаметр подвздошных артерий | Высокий риск сосудистого повреждения и кровотечения при проведении крупного устройства | КТ-планирование, использование низкопрофильной системы или альтернативный доступ |
| Выраженное стенозирование подключичных артерий | Ограничивает подключичный или аксиллярный, но не обязательно трансфеморальный путь | При проходимом бедренно-подвздошном русле — трансфеморальная имплантация |
| Тяжелый симптомный дегенеративный аортальный стеноз при высоком хирургическом риске | Типичное показание к транскатетерной замене аортального клапана | Выбор доступа после оценки анатомии и общего операционного риска |
| Сохранный просвет общих бедренных и подвздошных артерий | Позволяет выполнить стандартный наиболее часто применяемый доступ | Трансфеморальная TAVI при отсутствии других противопоказаний |
Таким образом, окклюзия обеих общих бедренных артерий делает невозможным безопасное выполнение именно трансфеморальной TAVI. Это не исключает транскатетерное протезирование как метод лечения, но требует другого сосудистого маршрута или предварительного восстановления проходимости артерий. Окончательное решение принимают на основании мультиспиральной КТ-ангиографии, оценки операционного риска и анатомической пригодности альтернативного доступа.