2) высокого (+)
3) очень высокого
4) умеренного
У пациентов с нестабильной стенокардией высокого риска показана ранняя инвазивная стратегия: коронарографию следует выполнить в течение 24 часов при отсутствии противопоказаний. Такой подход позволяет своевременно выявить гемодинамически значимый стеноз или тромбоз коронарной артерии и при необходимости перейти к чрескожному коронарному вмешательству. Высокий риск определяется не только интенсивностью боли, но и объективными признаками продолжающейся или недавно возникшей ишемии.
К признакам высокого риска относятся динамические изменения сегмента ST и зубца T, преходящая элевация ST, высокая суммарная оценка по шкале GRACE (обычно >140), рецидивирующая ишемическая боль, а также другие признаки нестабильности атеросклеротической бляшки. При нестабильной стенокардии отсутствует диагностически значимое повышение тропонина, однако отрицательный результат биомаркеров не исключает опасного коронарного поражения. Поэтому риск-стратификация основывается на совокупности клинических данных, электрокардиографии, эхокардиографии и расчетных шкал.
| Категория риска | Основные критерии | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Очень высокий | Кардиогенный шок или гемодинамическая нестабильность, рефрактерная или рецидивирующая боль, жизнеугрожающие аритмии, острая сердечная недостаточность вследствие ишемии, продолжающаяся динамика ST | Немедленная коронарография, как правило в течение 2 часов |
| Высокий | Динамические изменения ST–T, преходящая элевация ST, GRACE >140, подтвержденный острый коронарный синдром без подъема ST с признаками высокого риска | Ранняя инвазивная стратегия: коронарография в течение 24 часов |
| Промежуточный | Сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сниженная фракция выброса левого желудочка, перенесенный инфаркт или реваскуляризация, рецидивирующие симптомы без критериев высокого риска | Инвазивное обследование обычно в течение 72 часов либо после дополнительной стратификации |
| Низкий | Нет рецидивов ишемической боли, нормальная или неизменная ЭКГ, отрицательные серийные высокочувствительные тропонины, низкая вероятность ишемической болезни сердца | Селективная инвазивная тактика после неинвазивной оценки ишемии |
| Нестабильная стенокардия | Клинические признаки острой ишемии без значимого повышения или динамики тропонина; диагноз устанавливается после исключения инфаркта миокарда | Срок коронарографии определяется не названием синдрома, а уровнем риска и клинической стабильностью |
Таким образом, интервал до 24 часов соответствует ранней инвазивной тактике при высоком, но не немедленно угрожающем риске. При признаках очень высокого риска ожидание планового срока недопустимо, поскольку возрастает вероятность инфаркта миокарда, аритмий и внезапной смерти. Решение о выполнении коронарографии принимают с учетом противопоказаний к контрастному исследованию, функции почек и общего клинического состояния пациента.