2) 1000
3) 150
4) 100 (+)
При ангиопластике стандартной расчетной дозой нефракционированного гепарина является внутривенный болюс около 100 МЕ/кг. Такая доза обеспечивает быстрое начало антикоагулянтного действия и снижает риск тромбоза проводников, катетеров, баллона и зоны повреждения сосудистой стенки. Гепарин потенцирует действие антитромбина III, ускоряя инактивацию тромбина (фактора IIa) и фактора Xa, вследствие чего подавляется образование фибрина.
Доза 100 МЕ/кг является исходной ориентировочной величиной и не заменяет лабораторный контроль. Во время вмешательства антикоагулянтный эффект оценивают по активированному времени свертывания (АВС, ACT); при коронарном вмешательстве обычно стремятся поддерживать его примерно в диапазоне 250–300 секунд при отсутствии ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. При использовании этих препаратов целевой уровень ACT ниже, поэтому начальная доза гепарина обычно уменьшается.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная доза нефракционированного гепарина | Тактика контроля |
|---|---|---|
| Стандартная ангиопластика без дополнительных сильных антитромботических средств | Около 100 МЕ/кг внутривенно болюсно | Контроль ACT после введения и далее по показаниям |
| Коронарное вмешательство без ингибиторов GP IIb/IIIa | Обычно 70–100 МЕ/кг | Целевой ACT, как правило, 250–300 секунд |
| Коронарное вмешательство с ингибиторами GP IIb/IIIa | Обычно 50–70 МЕ/кг | Целевой ACT, как правило, 200–250 секунд |
| Недостаточная антикоагуляция во время процедуры | Дополнительный болюс по результату ACT и клинической ситуации | Повторное измерение ACT после достижения равновесия действия препарата |
| Высокий риск кровотечения, пожилой возраст, низкая масса тела | Доза выбирается ближе к нижней границе диапазона | Индивидуальная коррекция по ACT и оценке геморрагического риска |
| Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе | Нефракционированный гепарин противопоказан | Рассматриваются альтернативные антикоагулянты, например бивалирудин или аргатробан |
Таким образом, значение 100 МЕ/кг соответствует общепринятой стартовой расчетной дозе нефракционированного гепарина при ангиопластике. Фактическая потребность определяется видом вмешательства, сочетанием с другими антитромботическими препаратами, массой тела и риском кровотечения. Недостаточная доза повышает вероятность тромбоза, а избыточная — кровотечения, поэтому окончательное решение принимают по показателям ACT и клиническому протоколу. При завершении процедуры необходимость нейтрализации гепарина протамином оценивают индивидуально, поскольку рутинное применение протамина не требуется.