2) 18
3) 3
4) 12 (+)
Двенадцать месяцев — стандартная продолжительность двойной антиагрегантной терапии после первичного чрескожного коронарного вмешательства по поводу инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST при имплантации стента с лекарственным покрытием, если отсутствует высокий риск кровотечения. Двойная терапия включает ацетилсалициловую кислоту в сочетании с ингибитором P2Y12-рецепторов тромбоцитов, предпочтительно тикагрелором или прасугрелом; клопидогрел используют при наличии противопоказаний или ограничений к более мощным препаратам.
Острый коронарный синдром сопровождается выраженной активацией и агрегацией тромбоцитов, а повреждение сосудистой стенки в зоне стентирования создаёт условия для формирования тромба. Лекарственное покрытие подавляет неоинтимальную гиперплазию и уменьшает риск рестеноза, но может длительно замедлять эндотелизацию поверхности стента. Поэтому преждевременная отмена одного из антиагрегантов повышает вероятность тромбоза стента, повторного инфаркта и других ишемических осложнений.
Срок 12 месяцев является базовой рекомендацией, однако продолжительность лечения индивидуализируют после оценки ишемического и геморрагического риска. При высоком риске кровотечений возможна сокращённая схема, а при сохраняющемся высоком ишемическом риске и низкой вероятности кровотечения — продление терапии более чем на год. Для оценки используют клинические критерии ARC-HBR, шкалы PRECISE-DAPT и DAPT, а также учитывают перенесённое кровотечение, необходимость антикоагулянтов, функцию почек и планируемые операции.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная продолжительность ДАТТ | Принцип выбора |
|---|---|---|
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST, стент с лекарственным покрытием, стандартный риск кровотечения | 12 месяцев | Базовая стратегия после острого коронарного синдрома и ЧКВ |
| Острый коронарный синдром при высоком риске кровотечения | Обычно 6 месяцев; в отдельных случаях короче | Сокращение терапии допустимо при преобладании геморрагического риска |
| Очень высокий риск кровотечения, недавнее тяжёлое кровотечение или неотложная операция | В отдельных случаях около 1 месяца | После минимально необходимого периода переходят на монотерапию по индивидуальному решению |
| Высокий ишемический риск, низкий риск кровотечения, рецидивирующие ишемические события | Более 12 месяцев | Продление ДАТТ рассматривают индивидуально; рутинно оно не требуется |
| Плановое ЧКВ при стабильной ишемической болезни сердца | Обычно 6 месяцев | Риск тромбоза и воспалительной активации ниже, чем при остром коронарном синдроме |
| Необходимость длительной пероральной антикоагуляции, например при фибрилляции предсердий | Короткий период тройной терапии, затем антикоагулянт и один антиагрегант | Минимизируют сочетание трёх антитромботических препаратов из-за риска кровотечения |
Продолжительность лечения не означает допустимость самостоятельной отмены ацетилсалициловой кислоты или ингибитора P2Y12. Перед плановой операцией необходимость временного прекращения терапии оценивают совместно кардиологом, хирургом и анестезиологом. После завершения стандартного периода обычно продолжают один антиагрегант, чаще ацетилсалициловую кислоту, если нет противопоказаний. Таким образом, для неосложнённого STEMI после имплантации стента с лекарственным покрытием правильным базовым ответом является 12 месяцев.