2) кальцинированных
3) тромботических (+)
4) диффузных стенотических
Синдром no-reflow чаще возникает при эндоваскулярном лечении тромботических поражений, особенно при первичном чрескожном коронарном вмешательстве по поводу острого инфаркта миокарда. После восстановления проходимости эпикардиальной артерии фрагменты тромба, агрегаты тромбоцитов и атероматозный детрит могут эмболизировать в дистальное русло. Они закупоривают артериолы и капилляры, вызывают эндотелиальную дисфункцию, отёк миокарда, микрососудистый спазм и усугубляют ишемически-реперфузионное повреждение.
Ключевой признак синдрома — отсутствие адекватной тканевой перфузии при устранённой или явно недостаточной эпикардиальной обструкции. Ангиографически это обычно соответствует кровотоку TIMI менее 3, чаще TIMI 0–2, и снижению миокардиального контрастирования по шкале myocardial blush grade (MBG 0–1); при этом необходимо исключить остаточный стеноз, диссекцию и выраженный спазм. Клинически возможны сохраняющийся подъём сегмента ST, рецидив ишемической боли, желудочковые аритмии и гемодинамическая нестабильность.
Тактика включает предупреждение дистальной эмболизации, адекватную антитромботическую терапию и устранение микрососудистого спазма с помощью внутрикоронарных вазодилататоров, например аденозина, нитропруссида или верапамила. Аспирационная тромбэктомия не применяется рутинно у всех пациентов, но может использоваться избирательно или в качестве спасательной процедуры при большой тромботической нагрузке и сохраняющейся окклюзии.
| Состояние | Основной механизм | Ангиографические признаки | Принцип дифференциации и тактики |
|---|---|---|---|
| No-reflow | Микрососудистая обструкция тромбоэмболами, отёком и спазмом | Кровоток TIMI 0–2 или сниженный MBG при отсутствии значимой эпикардиальной преграды | Внутрикоронарные вазодилататоры, оптимизация антитромботической терапии, оценка остаточного тромба |
| Slow-flow | Замедление движения контраста без полной окклюзии дистального русла | Замедленное заполнение дистальных ветвей, обычно TIMI 2 | Исключают диссекцию, спазм и тромбоз; возможна терапия вазодилататорами |
| Дистальная тромбоэмболизация | Отрыв фрагментов тромба с закупоркой дистальных ветвей | Новые дистальные дефекты наполнения или внезапное ухудшение кровотока после вмешательства | Селективная аспирация или экстракция тромба, усиление антитромботической терапии |
| Эпикардиальный спазм | Сокращение гладкомышечных клеток крупной коронарной артерии | Фокальное или диффузное сужение, обратимое после нитратов | Диагноз подтверждают фармакологической пробой; основное лечение — нитраты и антагонисты кальция |
| Остаточный стеноз | Сохраняющаяся механическая обструкция просвета | Видимое сужение в зоне вмешательства, ограничение потока через поражённый сегмент | Коррекция баллоном или стентированием; вазодилататоры не устраняют причину |
| Диссекция или тромбоз стента | Повреждение стенки сосуда либо острая внутристентовая окклюзия | Лоскут интимы, компрессия просвета, внутристентовый дефект наполнения | Требуются срочная ангиографическая верификация и восстановление механической проходимости |
Высокая тромботическая нагрузка является важным предиктором no-reflow наряду с длительной ишемией, большим размером инфаркта и поражением венозных шунтов. Оценка должна включать не только проходимость эпикардиальной артерии, но и качество тканевой перфузии по TIMI flow и MBG. Синдром ухудшает восстановление сократимости миокарда и связан с повышенным риском сердечной недостаточности и аритмий. Поэтому после вмешательства необходимы контроль электрокардиограммы, гемодинамики и признаков сохраняющейся ишемии.