2) перфорация коронарной артерии
3) гематома в месте сосудистого доступа
4) интрамиокардиальное введение контрастного вещества (+)
Интрамиокардиальное введение контрастного вещества является специфическим осложнением вентрикулографии, поскольку непосредственно связано с проведением и позиционированием катетера в полости желудочка перед инъекцией. Оно возникает при упоре кончика катетера в эндокард, его попадании между трабекулами или глубоком внедрении в миокард; дополнительным фактором служит инъекция под высоким давлением. В результате контраст поступает не в полость желудочка, а в толщу миокарда, формируя локальное контрастное пропитывание или интрамуральную гематому.
На рентгеноскопии и серии вентрикулограмм характерны очаговое, обычно ограниченное облако контраста в стенке сердца, задержка контрастного вещества в миокарде и отсутствие его нормального распределения по полости желудочка. Возможны боль, желудочковые аритмии, нарушения локальной сократимости, падение артериального давления; при повреждении стенки — гемоперикард и тампонада. При подозрении инъекцию немедленно прекращают, катетер осторожно отводят в полость желудочка, оценивают гемодинамику и выполняют эхокардиографию для исключения перфорации и выпота в перикарде.
| Осложнение | Основной механизм | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Интрамиокардиальное введение контраста | Упор или внедрение катетера в миокард с инъекцией под давлением | Локальное контрастное пропитывание стенки, задержка контраста, возможные аритмии | Немедленно прекратить инъекцию, отвести катетер, контролировать ЭКГ и гемодинамику, выполнить эхокардиографию |
| Перфорация коронарной артерии | Повреждение проводником, баллоном или стентом во время коронарного вмешательства | Экстравазация контраста из коронарного русла, перикардиальный выпот, гипотензия | Баллонная окклюзия, коррекция антикоагуляции, при необходимости — покрытый стент или хирургическое лечение |
| Гематома в месте сосудистого доступа | Кровотечение из пункционного канала, чаще при антикоагуляции или недостаточной компрессии | Локальная припухлость, болезненность, экхимоз; при значительном объёме — снижение гемоглобина | Компрессия, оценка пульса и кровотока конечности, ультразвуковое исследование при подозрении на псевдоаневризму |
| Отрыв дистальной части коронарного проводника | Фрагментация проводника при чрезмерной торсии, сопротивлении или повторных манипуляциях | Рентгеноконтрастный фрагмент в коронарном русле, возможная ишемия или тромбоз | Извлечение петлёй или другим эндоваскулярным инструментом; при невозможности — хирургическая тактика |
| Желудочковые аритмии | Механическое раздражение эндокарда катетером или кратковременная ишемия | Экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии, изменения ЭКГ во время манипуляции | Прекращение раздражения и удаление катетера; при гемодинамической нестабильности — электрическая кардиоверсия или дефибрилляция |
| Острая реакция на контрастное вещество | Гиперчувствительность или гемодинамическая реакция на йодсодержащий препарат | Крапивница, бронхоспазм, гипотензия, анафилаксия; не имеет очагового контрастного пропитывания миокарда | Прекращение введения, поддержка дыхания и кровообращения, адреналин при анафилаксии |
Таким образом, диагностическим критерием осложнения служит атипичное локальное накопление контраста в стенке желудочка при правильном введении контраста в его полость. Риск снижается при рентгеноскопическом контроле положения катетера, использовании свободно расположенного пигтейл -катетера и отказе от инъекции при сопротивлении или подозрении на контакт со стенкой. После прекращения процедуры необходимы динамическое наблюдение, серийная оценка ЭКГ и эхокардиографический контроль при клинических признаках повреждения миокарда или перикарда.