2) при ходьбе на расстояние 100 — 200 м в обычном темпе
3) при очень быстрой ходьбе, беге
4) рано утром при подъёме с кровати (+)
Стабильная стенокардия напряжения IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) характеризуется выраженным ограничением физической активности: приступы возникают при минимальной нагрузке либо в покое. Поэтому появление ангинозных болей уже рано утром при вставании с постели соответствует наиболее тяжелому функциональному классу среди представленных вариантов.
Утренняя манифестация симптомов связана с циркадным повышением активности симпатической нервной системы, уровня катехоламинов и артериального давления, учащением пульса, усилением агрегации тромбоцитов и повышением потребности миокарда в кислороде. На фоне гемодинамически значимого коронарного стеноза даже небольшая нагрузка при подъеме с постели может вызвать несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. При оценке пациента необходимо учитывать, что одно только время возникновения боли не заменяет критерий функционального класса: IV класс устанавливают при ангине от минимальной нагрузки или в покое.
Остальные варианты отражают меньшую степень ограничения физической активности. Приступы во время очень быстрой ходьбы или бега соответствуют I функциональному классу, симптомы при ускоренной ходьбе, подъеме на второй этаж, в холодную погоду или при эмоциональном стрессе — II классу, а боли при обычной ходьбе на 100–200 м — III классу.
| Функциональный класс CCS | Ограничение активности | Типичные условия возникновения стенокардии |
|---|---|---|
| I | Обычная физическая активность существенно не ограничена | Очень быстрая ходьба, бег, длительная или интенсивная нагрузка |
| II | Небольшое ограничение обычной активности | Быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, холод, эмоциональный стресс, нагрузка после еды |
| III | Выраженное ограничение физической активности | Ходьба примерно на 100–200 м в обычном темпе или подъем на один лестничный пролет |
| IV | Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без симптомов либо наличие стенокардии в покое | Приступ при минимальной активности, например при вставании с постели, или в покое |
| Ключевой физиологический критерий | Несоответствие потребности миокарда в кислороде и коронарного кровотока | Ишемия проявляется при все меньшей нагрузке по мере утяжеления класса |
При IV функциональном классе требуется оценка риска острого коронарного синдрома, поскольку учащение, удлинение или появление болей в покое может свидетельствовать о дестабилизации заболевания. Следует уточнять характер боли, ее связь с нагрузкой, эффект нитроглицерина и наличие сопутствующих симптомов. Диагностическая тактика включает электрокардиографию, оценку ишемии и анатомии коронарных артерий по показаниям. Лечение направлено на купирование приступов, снижение потребности миокарда в кислороде и профилактику сердечно-сосудистых осложнений; при сохраняющейся симптоматике рассматривается реваскуляризация.