2) нарушение трофики с небольшими участками некроза
3) нарушение трофики с обширными участками некроза (+)
4) боль в конечности на стороне поражения в покое
В модифицированной классификации Fontaine–Покровского стадия IVB соответствует наиболее выраженной хронической ишемии конечности, при которой развиваются распространённые трофические нарушения и обширные зоны некроза. Недостаточный артериальный приток приводит к устойчивому дефициту кислорода, энергетическому истощению тканей, нарушению микроциркуляции и гибели кожи, подкожной клетчатки, а при прогрессировании процесса — мышц и других глубоких структур. Поэтому именно обширный некроз, а не только боль или ограничение дистанции ходьбы, является определяющим признаком IVB стадии.
Боль в покое характерна для III стадии либо стадии IVА в классификациях, где выделяют ишемическую боль и начальные трофические дефекты. Ограничение безболевой ходьбы менее 200 м соответствует IIБ стадии и отражает перемежающуюся хромоту без некроза тканей. При IVB стадии клиническая картина обычно включает язвенно-некротические изменения, сухую или влажную гангрену, выраженное снижение или отсутствие периферической пульсации и признаки критической ишемии конечности.
Диагностическая оценка должна включать определение лодыжечно-плечевого индекса, ультразвуковое дуплексное сканирование, а для планирования реваскуляризации — КТ-ангиографию, МР-ангиографию или цифровую субтракционную ангиографию. Распространённость некроза определяет срочность лечения: требуется консультация сосудистого хирурга, оценка жизнеспособности тканей, лечение инфекции и решение вопроса о восстановлении кровотока, некрэктомии или ампутации.
| Стадия по Fontaine–Покровскому | Основные клинические признаки | Характеристика ишемии |
|---|---|---|
| I | Клинических проявлений может не быть; выявляются признаки периферического атеросклероза | Компенсированное снижение артериального притока |
| IIА | Перемежающаяся хромота, безболевая ходьба более 200 м | Умеренная ишемия при нагрузке |
| IIБ | Перемежающаяся хромота, безболевая ходьба менее 200 м | Выраженное ограничение перфузионного резерва |
| III | Ишемическая боль в покое, часто усиливающаяся ночью и уменьшающаяся при опускании конечности | Тяжёлая ишемия с недостаточным кровотоком в покое |
| IVА | Начальные трофические расстройства или небольшие участки некроза | Локальная потеря жизнеспособности тканей |
| IVБ | Обширные участки некроза, язвенно-некротические изменения или распространённая гангрена | Критическая ишемия с угрожающей потерей конечности |
Таким образом, обширный некроз является критерием IVB стадии и указывает на необратимое повреждение значительного объёма тканей. Площадь и глубина некроза оцениваются совместно с состоянием магистрального и коллатерального кровотока, наличием инфекции и общим соматическим статусом пациента. Изолированное наличие боли в покое или короткой дистанции ходьбы не позволяет отнести поражение к IVB стадии.