2) 4,5 (+)
3) 0,5
4) 3,5
Стандартное терапевтическое окно для внутривенной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте составляет до 4,5 часа от момента появления симптомов или от времени, когда пациент в последний раз был достоверно без неврологического дефицита. Этот интервал соответствует 270 минутам и относится прежде всего к применению альтеплазы у отобранных пациентов. Тромболизис должен начинаться как можно раньше, поскольку вероятность функционального восстановления снижается с каждой минутой ишемии.
Фармакологический принцип лечения заключается в активации плазминогена с образованием плазмина, который расщепляет фибрин тромба и восстанавливает кровоток в зоне ишемии. В первые часы часть ткани мозга сохраняет жизнеспособность благодаря коллатеральному кровообращению; эта область называется ишемической пенумброй. По мере увеличения времени ишемии пенумбра превращается в необратимо повреждённое ядро инфаркта, одновременно возрастает риск геморрагической трансформации, что и определяет ограниченность стандартного временного окна.
Назначение тромболитика возможно только после экстренной нейровизуализации, исключающей внутричерепное кровоизлияние и обширный сформировавшийся инфаркт. Учитываются тяжесть и инвалидизирующий характер неврологического дефицита, уровень артериального давления, показатели гемостаза, приём антикоагулянтов и другие противопоказания. Поэтому 4,5 часа — это не самостоятельное показание, а максимально допустимый стандартный интервал при соответствии пациента клиническим и лучевым критериям.
| Критерий | Практическое значение при внутривенном тромболизисе |
|---|---|
| Время от начала симптомов | Стандартное окно — до 4,5 часа; отсчёт ведут от начала симптомов или от последнего момента, когда пациент был без дефицита. |
| Клинический дефицит | Должен быть объективно подтверждённым и потенциально инвалидизирующим: афазия, гемипарез, выраженное нарушение зрения, координаторные или другие очаговые симптомы. |
| КТ или МРТ головного мозга | Необходимо исключить внутримозговое кровоизлияние и обширные ранние ишемические изменения; небольшие ранние признаки ишемии сами по себе не всегда препятствуют лечению. |
| Артериальное давление | До введения препарата обычно требуется снижение давления ниже 185/110 мм рт. ст.; в первые 24 часа после терапии поддерживают уровень ниже 180/105 мм рт. ст. |
| Гемостаз | К противопоказаниям относятся, в частности, выраженная тромбоцитопения, МНО более 1,7 и значимая коагулопатия; оценка зависит от клинической ситуации и принимаемых препаратов. |
| Антикоагулянтная терапия | Недавний приём прямых оральных антикоагулянтов или лечебных доз низкомолекулярного гепарина может исключать тромболизис, если отсутствуют надёжные признаки безопасного уровня антикоагуляции. |
| Стандартный препарат | Альтеплаза применяется в дозе 0,9 мг/кг, максимально 90 мг: 10% дозы вводят болюсно, остаток — инфузионно в течение 60 минут. |
| Позднее или неизвестное начало | В отдельных случаях лечение за пределами стандартного окна возможно по расширенным протоколам при наличии МРТ-несоответствия DWI/FLAIR или перфузионного несоответствия, подтверждающего сохранённую пенумбру. |
При окклюзии крупной артерии внутривенный тромболизис у подходящего пациента не должен задерживать механическую тромбэктомию, а применяется как часть комбинированной реперфузионной стратегии. После введения препарата необходим мониторинг неврологического статуса и артериального давления, а контрольная КТ или МРТ обычно выполняется через 24 часа до начала антитромботической терапии. Таким образом, значение 4,5 часа отражает стандартное доказанное окно, в котором польза своевременного растворения тромба превышает риск осложнений при правильном отборе пациента.