2) вовлечением главной ветви проксимальнее и дистальнее бифуркации, так и устья боковой ветви
3) стенозированием главной ветви проксимальнее бифуркации
4) стенозированием устья каждой ветви бифуркации и отсутствием стенозирования проксимального сегмента главной ветви
Тип 4B по классификации ICPS определяется поражением устьевого сегмента боковой ветви — участка, расположенного непосредственно в месте ее отхождения от главной ветви. Ключевым признаком является отсутствие существенного стенозирования проксимального и дистального сегментов главной ветви; по анатомическому распределению такой вариант соответствует паттерну Medina 0,0,1. Степень стеноза обычно оценивают по коронарографии, при сомнительной ангиографической значимости — с использованием внутрисосудистого ультразвука, оптической когерентной томографии или функциональной оценки кровотока.
Изолированное устьевое поражение боковой ветви может быть связано с локальным атеросклеротическим распределением бляшки, ее смещением к устью или изменением геометрии карины бифуркации. На ангиограммах такая зона нередко выглядит более стенозированной из-за перекрытия, укорочения и влияния угла отхождения ветви; клиническая значимость зависит от диаметра боковой ветви, объема миокарда в ее бассейне и наличия ишемии. Поэтому сам факт ангиографического сужения не всегда является показанием к сложному двухстентовому вмешательству: при небольшой или функционально незначимой ветви предпочтительно медикаментозное лечение, а при значимой ишемии выполняют целевую эндоваскулярную коррекцию с сохранением проходимости главной ветви.
| Распределение поражения | Сегменты с атеросклеротическим стенозом | Сопоставление с Medina | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| ICPS тип 4B | Устье боковой ветви; главная ветвь без значимого поражения | 0,0,1 | Оценивают размер боковой ветви и функциональную значимость ее стеноза |
| Поражение проксимального сегмента главной ветви | Проксимальная главная ветвь | 1,0,0 | Основной риск связан с ограничением притока крови к обоим дистальным руслам |
| Поражение дистального сегмента главной ветви | Дистальная главная ветвь | 0,1,0 | Требует оценки распространения стеноза к устью боковой ветви |
| Поражение обоих сегментов главной ветви | Проксимальная и дистальная главная ветвь | 1,1,0 | Более протяженное поражение главной ветви, часто повышающее сложность ЧКВ |
| Проксимальная главная ветвь и боковая ветвь | Проксимальный сегмент главной ветви и устье боковой ветви | 1,0,1 | Необходимо одновременно защищать дистальный кровоток и боковую ветвь |
| Дистальная главная ветвь и боковая ветвь | Дистальный сегмент главной ветви и устье боковой ветви | 0,1,1 | Типичный вариант истинного бифуркационного поражения с вовлечением двух дистальных ветвей |
| Поражение всех трех сегментов | Проксимальная и дистальная главная ветвь, а также боковая ветвь | 1,1,1 | Наиболее распространенное и технически сложное истинное бифуркационное поражение |
Таким образом, вариант с поражением устья боковой ветви соответствует определяющему признаку типа 4B. Вовлечение проксимального и дистального сегментов главной ветви вместе с боковой ветвью описывает значительно более распространенное поражение и не является критерием 4B. При планировании вмешательства обязательны оценка анатомии бифуркации, угла отхождения и диаметра боковой ветви. Выбор между наблюдением, баллонной ангиопластикой и стентированием определяется не только процентом стеноза, но и доказанным влиянием поражения на миокардиальную перфузию.