2) источником кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка (+)
3) отхождением ствола левой коронарной артерии от соответствующего синуса Вальсальвы
4) отхождением правой коронарной артерии от соответствующего синуса Вальсальвы
Тип коронарного кровоснабжения миокарда определяют по тому, какая коронарная артерия формирует заднюю межжелудочковую артерию и основные заднелатеральные ветви в области задней поверхности сердца и нижнебоковой стенки левого желудочка. При правом типе эти сосуды отходят преимущественно от правой коронарной артерии, при левом — от огибающей ветви левой коронарной артерии, а при сбалансированном типе вклад обеих артерий сопоставим. Поэтому именно источник кровоснабжения нижнебоковой стенки является ангиографическим критерием коронарного доминирования.
Отхождение правой или левой коронарной артерии от соответствующего синуса Вальсальвы характеризует обычную анатомию их начала, но не определяет тип кровоснабжения миокарда. Передняя стенка левого желудочка в основном получает кровь из бассейна передней межжелудочковой ветви, поэтому ее кровоснабжение также не используется для классификации коронарного доминирования. На коронарограммах оценивают ход и ветвление артерий в области задней межжелудочковой борозды и так называемого креста сердца — места пересечения атриовентрикулярной и межжелудочковой борозд.
| Тип коронарного кровоснабжения | Основной источник задней межжелудочковой артерии | Характерные ангиографические признаки | Зона преимущественного кровоснабжения |
|---|---|---|---|
| Правый тип | Правая коронарная артерия | Задняя межжелудочковая артерия отходит от правой коронарной артерии; выражены ее заднелатеральные ветви | Нижняя стенка, задняя часть межжелудочковой перегородки, часть нижнебоковой стенки левого желудочка |
| Левый тип | Огибающая ветвь левой коронарной артерии | Огибающая ветвь достигает креста сердца и отдает заднюю межжелудочковую и заднелатеральные ветви | Нижняя и заднелатеральная стенки левого желудочка, задняя часть перегородки |
| Сбалансированный тип | Правая коронарная и огибающая ветви совместно | Правая коронарная артерия формирует заднюю межжелудочковую артерию, а огибающая ветвь — значимые заднелатеральные ветви, либо наблюдается сопоставимое распределение территорий | Нижняя и заднелатеральная поверхности получают кровоснабжение из обоих бассейнов |
| Ключевой критерий диагностики | Источник артерии, идущей в задней межжелудочковой борозде | Оцениваются происхождение, направление и территориальное распределение задней межжелудочковой и заднелатеральных ветвей | Позволяет установить доминирующий бассейн независимо от места отхождения коронарных стволов |
| Неопределяющий признак | Начало коронарных артерий в синусах Вальсальвы | Отхождение правой коронарной артерии из правого, а левой — из левого синуса является стандартной анатомией и само по себе не отражает доминирование | Не используется для определения типа кровоснабжения |
| Клиническое значение | Зависит от бассейна пораженной артерии | При окклюзии доминирующей артерии зона ишемии обычно шире и может включать нижнюю стенку, заднелатеральные отделы и заднюю перегородку | Учитывается при интерпретации инфаркта миокарда и планировании реваскуляризации |
Таким образом, правильный ответ связан с оценкой артериального источника кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка, поскольку эта область отражает распределение заднелатеральных и задней межжелудочковой ветвей. При описании коронарографии целесообразно указывать не только тип доминирования, но и конкретную артерию, формирующую заднюю межжелудочковую ветвь. Это особенно важно при поражении правой коронарной или огибающей артерии, когда объем ишемизированного миокарда зависит от индивидуальной анатомии коронарного русла.