2) закрытие проксимальной фенестры (+)
3) укрепление участка аорты
4) прижатие флотирующей интимы
При хронической диссекции типа B (по Stanford) основная задача эндопротезирования грудной аорты — герметично закрыть первичную проксимальную фенестру, то есть входное отверстие между истинным и ложным каналами. Через эту зону в ложный канал продолжает поступать кровь под системным давлением, поддерживая его расширение и риск формирования постдиссекционной аневризмы или разрыва.
Покрытие входной фенестры стент-графтом выключает основной поток в ложный канал, снижает его давление и способствует тромбозу. Одновременно улучшается кровоток по истинному каналу, он расправляется и увеличивается в диаметре; в дальнейшем возможно ремоделирование стенки аорты с уменьшением ложного канала. Поэтому расправление истинного канала и укрепление аортальной стенки являются преимущественно результатами лечения, а не его первичной целью.
Эндопротез не предназначен для механического прижатия всей флотирующей интимы: дистальные фенестры и сообщения между каналами могут сохраняться, а чрезмерное радиальное воздействие повышает риск повреждения аорты. Выбор зоны проксимальной посадки требует оценки анатомии дуги и нисходящей аорты, состояния ветвей, протяжённости диссекции и признаков осложнённого течения по КТ-ангиографии.
| Компонент | Патофизиологическое значение | Роль при TEVAR |
|---|---|---|
| Первичная проксимальная фенестра | Основной вход крови из истинного канала в ложный | Целевой участок перекрытия стент-графтом |
| Ложный канал | Подвергается избыточному давлению и может постепенно расширяться | После закрытия входа декомпрессируется и часто тромбируется |
| Истинный канал | Может быть сдавлен ложным каналом и уменьшен в диаметре | После перераспределения потока обычно частично или полностью расправляется |
| Дистальные фенестры | Сохраняют сообщение между каналами ниже зоны вмешательства | Не всегда подлежат закрытию; их наличие может ограничивать полноту ремоделирования |
| Постдиссекционная аневризма | Признак хронической перестройки аорты и повышенного риска осложнений | Может быть показанием к вмешательству наряду с симптомами и быстрым ростом диаметра |
| Ветви аорты | Их отхождение из истинного или ложного канала определяет риск ишемии органов | Должны быть сохранены или защищены при выборе зоны покрытия |
| Аортальное ремоделирование | Сочетает тромбоз ложного канала, уменьшение его диаметра и стабилизацию стенки | Является ожидаемым отдалённым эффектом закрытия проксимальной фенестры |
Таким образом, закрытие проксимальной фенестры устраняет источник патологического кровотока и запускает благоприятное ремоделирование диссецированной аорты. Вмешательство особенно обосновано при осложнённой хронической диссекции: боли, увеличении диаметра аорты, быстром росте, признаках мальперфузии или угрозе разрыва. Эффективность оценивают динамической КТ-ангиографией по состоянию стент-графта, проходимости ветвей, тромбозу ложного канала и изменению диаметра аорты.