2) стентирование всех гемодинамически значимых стенозов
3) стентирование только инфаркт-связанной артерии (+)
4) стентирование всех стенозов, не зависимо от влияния на гемодинамику
Инфаркт-ассоциированный сосуд является первоочередной мишенью реваскуляризации, поскольку именно его острая окклюзия или критическое поражение обычно поддерживает ишемию миокарда и кардиогенный шок. Вмешательство ограничивают восстановлением кровотока в этой артерии: выполняют баллонную ангиопластику и, при необходимости, имплантацию стента. Такой подход позволяет быстрее устранить причину ишемии, сократить продолжительность процедуры и минимизировать дополнительную ишемическую нагрузку.
Рутинное одномоментное стентирование неинфаркт-связанных стенозов при кардиогенном шоке не рекомендуется, даже если они гемодинамически значимы. Расширение объема вмешательства увеличивает длительность окклюзии и манипуляций, потребность в контрастном веществе и риск острого повреждения почек, дистальной эмболизации, осложнений доступа и усугубления системной гипоперфузии. Доказательства исследования CULPRIT-SHOCK показали преимущество стратегии реваскуляризации только инфаркт-связанной артерии по сравнению с немедленной полной реваскуляризацией.
Кардиогенный шок характеризуется критическим снижением сердечного выброса с признаками органной гипоперфузии: стойкой артериальной гипотензией, олигурией, нарушением сознания, холодными конечностями, повышением концентрации лактата. Поэтому первичная цель чрескожного коронарного вмешательства — максимально быстро восстановить кровоток в сосуде, ответственном за инфаркт. После стабилизации гемодинамики вопрос о поэтапной реваскуляризации других значимых поражений решается индивидуально, с учетом сохраняющейся ишемии, анатомии коронарного русла и общего риска пациента.
| Критерий | Инфаркт-связанная артерия | Неинфаркт-связанные артерии |
|---|---|---|
| Роль в остром состоянии | Источник острой окклюзии, ишемии и дисфункции миокарда | Сопутствующие хронические или критические поражения, не всегда определяющие шок |
| Приоритет вмешательства | Немедленная реваскуляризация при наличии технической возможности | Обычно отсроченное вмешательство после стабилизации |
| Объем первичного ЧКВ при шоке | Ограничивается восстановлением проходимости и адекватного кровотока | Рутинное одномоментное стентирование не выполняется |
| Гемодинамический эффект | Уменьшает ишемию и может улучшить сократимость и сердечный выброс | Дополнительное вмешательство может усилить гипотензию и ишемию |
| Основные процедурные риски | Риск реперфузионного повреждения и осложнений ЧКВ оправдан ожидаемой пользой | Увеличение объема контраста, времени процедуры, риска острого повреждения почек и осложнений |
| Тактика после стабилизации | Оценка результата по восстановлению кровотока и клинической динамике | Возможна поэтапная реваскуляризация при сохраняющейся ишемии или высоком риске поражения |
Таким образом, при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, применяется стратегия culprit-only PCI — вмешательство только на инфаркт-связанной артерии. Она соответствует принципу минимально достаточной реперфузии в условиях критической гемодинамической нестабильности. Полную реваскуляризацию рассматривают не рутинно, а после стабилизации или при наличии убедительных клинических показаний со стороны других сосудов.