2) высокого риска кровотечений (+)
3) имплантации скаффолда
4) проведенного бифуркационного двухстентового стентирования
После чрескожного коронарного вмешательства по поводу острого коронарного синдрома стандартной стратегией является двойная дезагрегантная терапия (ДАТТ): ацетилсалициловая кислота в сочетании с ингибитором P2Y12, обычно тикагрелором или прасугрелом, а при отдельных клинических ситуациях — клопидогрелом. Ее основная цель — предупреждение тромбоза стента и повторных ишемических событий в период наиболее высокой тромботической опасности. Для большинства пациентов с ОКС продолжительность ДАТТ составляет около 12 месяцев.
При высоком риске кровотечений продолжительность ДАТТ может быть сокращена до 6 месяцев, если отсутствуют рецидивирующая ишемия, тромбоз стента и другие обстоятельства, требующие более длительной антитромботической защиты. Такой подход основан на индивидуальном соотношении ишемического и геморрагического риска: уменьшение экспозиции к двум антиагрегантам снижает вероятность клинически значимого кровотечения, тогда как после завершения наиболее опасного периода эндотелизации стента необходимость в интенсивной антитромботической терапии уменьшается. Высокий геморрагический риск обычно определяют по критериям ARC-HBR: наличие хотя бы одного большого или двух малых критериев, например перенесенного внутричерепного кровоизлияния, тяжелой анемии, выраженной хронической болезни почек, активного онкологического заболевания или необходимости постоянной антикоагуляции.
Низкий риск кровотечений сам по себе не является основанием для сокращения ДАТТ, поскольку при ОКС сохраняется значимый риск тромбоза и повторного инфаркта. Имплантация биорезорбируемого скаффолда и сложное бифуркационное вмешательство с двумя стентами относятся скорее к факторам повышенного ишемического риска и могут потребовать более длительной защиты при приемлемом геморрагическом риске. Поэтому именно высокая вероятность кровотечения является условием, обосновывающим ограничение ДАТТ шестью месяцами.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная стратегия ДАТТ | Обоснование |
|---|---|---|
| ОКС после стентирования, обычный геморрагический риск | Около 12 месяцев | Необходимо снизить риск тромбоза стента и повторных ишемических событий |
| Высокий риск кровотечений по ARC-HBR | Возможное сокращение до 6 месяцев | Баланс смещен в сторону профилактики потенциально опасного кровотечения |
| Очень высокий риск кровотечения или недавнее тяжелое кровотечение | Индивидуально более короткая схема, иногда около 1 месяца | Требуется минимизировать период комбинированной антиагрегантной терапии |
| Низкий риск кровотечения при отсутствии дополнительных факторов | Сокращение обычно не требуется | Преобладает польза стандартной длительности ДАТТ после ОКС |
| Бифуркационное стентирование двумя стентами | Рассмотрение более длительной ДАТТ при низком риске кровотечения | Сложная анатомия и большая металлическая поверхность повышают ишемический риск |
| Имплантация биорезорбируемого скаффолда | Не является основанием для сокращения ДАТТ | Возможен повышенный риск позднего тромбоза и неблагоприятного заживления сосудистой стенки |
Решение о длительности ДАТТ принимают после оценки клинического контекста, типа вмешательства, риска тромбоза и вероятности кровотечения. Для стратификации могут использоваться критерии ARC-HBR, PRECISE-DAPT и оценка сложности чрескожного коронарного вмешательства. При изменении клинического состояния терапия должна быть пересмотрена, а прекращение одного из препаратов — согласовано с лечащим врачом.