2) фондапаринукс
3) эноксапарин
4) бивалирудин
При первичном чрескожном коронарном вмешательстве антикоагуляция необходима для предотвращения тромбообразования на проводнике, катетере и имплантируемом стенте. Нефракционированный гепарин потенцирует действие антитромбина III, подавляя прежде всего тромбин и фактор Xa. Его преимущество при тяжёлой хронической болезни почек заключается в коротком периоде полувыведения, возможности быстрого внутривенного введения, титрования по активированному времени свёртывания (АВС, ACT) и нейтрализации протамина сульфатом.
При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин существенно возрастает риск накопления препаратов с преимущественно почечной элиминацией и геморрагических осложнений. Эноксапарин выводится главным образом почками и требует коррекции режима, а фондапаринукс при тяжёлой почечной недостаточности не применяют; кроме того, при первичном вмешательстве он не должен использоваться как единственный антикоагулянт из-за риска тромбоза катетера. Бивалирудин может рассматриваться как альтернатива, однако частично выводится почками, требует снижения скорости инфузии и не имеет преимуществ перед нефракционированным гепарином при отсутствии специальных показаний, например высокого риска кровотечения или гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Таким образом, при тяжёлой почечной дисфункции нефракционированный гепарин обеспечивает наиболее управляемое соотношение эффективности и безопасности во время первичного вмешательства. Дозу подбирают с учётом ранее введённых антикоагулянтов и контролируют по ACT в катетеризационной лаборатории; чрезмерная антикоагуляция особенно опасна из-за сочетания уремической дисфункции тромбоцитов и необходимости сосудистого доступа.
| Препарат или принцип | Особенности элиминации | Роль при первичном вмешательстве при CrCl <30 мл/мин | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Элиминация преимущественно ретикулоэндотелиальная; действие быстро прекращается после отмены | Предпочтительный антикоагулянт для стандартного проведения процедуры | Титрование по ACT; при необходимости возможна нейтрализация протамином |
| Эноксапарин | Значительная почечная элиминация; при тяжёлой ХБП возможно накопление | Не является препаратом выбора; допускается только при строгом учёте функции почек и режима дозирования | Повышение риска кровотечения; при отдельных клинических ситуациях может потребоваться контроль анти-Xa-активности |
| Фондапаринукс | Практически полностью выводится почками | Не применяют при тяжёлой почечной недостаточности; как монотерапия для PCI недостаточен | Риск накопления и тромбоза катетера; для вмешательства требуется дополнительный антикоагулянт |
| Бивалирудин | Метаболизируется протеолитически, но частично выводится почками; при ХБП действие удлиняется | Возможная альтернатива при особых показаниях, но не стандартный препарат выбора | Необходима коррекция инфузии; учитывают риск кровотечения и отсутствие специфического антидота |
| Лабораторный контроль | Степень почечной недостаточности оценивают по клиренсу креатинина, а не только по концентрации креатинина | Для нефракционированного гепарина во время PCI используют ACT | Одновременно контролируют гемоглобин, тромбоциты, признаки кровотечения и развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
| Общий принцип ведения | ХБП повышает как тромботический, так и геморрагический риск | Выбирают препарат с управляемой фармакокинетикой и минимальной зависимостью от почечного клиренса | Необходимы радиальный доступ при возможности, минимизация контрастной нагрузки и тщательный гемостаз |
Наличие тяжёлой ХБП не должно необоснованно задерживать реперфузию при инфаркте с подъёмом ST. Антикоагулянтную терапию сочетают с ограничением сосудистых и кровоточивых осложнений, включая предпочтение радиального доступа при технической возможности. После процедуры необходимы контроль гемоглобина, тромбоцитов, места пункции и динамики функции почек.