2) медикаментозная терапия
3) открытое протезирование нисходящей грудной аорты
4) эндопротезирование нисходящей грудной аорты (+)
Разрыв нисходящей грудной аорты при остром расслоении типа IIIB относится к осложнённому острому расслоению типа B и является показанием к неотложному вмешательству. Эндопротезирование нисходящей грудной аорты, или TEVAR (thoracic endovascular aortic repair), предусматривает установку покрытого стент-графта через артериальный доступ с перекрытием первичной фенестрации и зоны разрыва. Это выключает патологический кровоток из истинного просвета в ложный, снижает давление в ложном канале и способствует его тромбозу и последующей стабилизации аортальной стенки.
К признакам разрыва относятся экстравазация контрастного вещества при КТ-ангиографии, периаортальная гематома, левосторонний гемоторакс, быстрое нарастание плеврального выпота, гипотензия и гемодинамическая нестабильность. В такой ситуации медикаментозная терапия, направленная на снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, используется только как временная стабилизация и не устраняет источник кровотечения. Прямое ушивание разрыва технически ненадёжно из-за истончения и расслоения аортальной стенки, а открытое протезирование связано с большей операционной травмой, кровопотерей и риском осложнений, включая ишемию спинного мозга.
Возможность TEVAR определяется анатомией: необходимы адекватные проксимальная и дистальная зоны фиксации, приемлемый диаметр аорты и доступность подвздошно-бедренных артерий. При необходимости перекрытия устья левой подключичной артерии заранее оценивают коллатеральное кровообращение и решают вопрос о её реваскуляризации. При неблагоприятной анатомии, синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани либо невозможности надёжной фиксации стент-графта может потребоваться открытая или гибридная реконструкция.
| Ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Неосложнённое острое расслоение типа B | Нет разрыва, мальперфузии, прогрессирования дилатации и некупируемой боли | Медикаментозная терапия с контролем артериального давления и динамическим наблюдением |
| Разрыв нисходящей грудной аорты | Экстравазация контраста, гемоторакс, периаортальная гематома, гемодинамическая нестабильность | Неотложное TEVAR при подходящей анатомии |
| Мальперфузия органов или конечностей | Ишемия почек, кишечника, спинного мозга или конечности вследствие динамической либо статической обструкции ветвей | TEVAR для восстановления истинного просвета; при необходимости — дополнительные эндоваскулярные вмешательства |
| Неблагоприятная анатомия для стент-графта | Недостаточная зона фиксации, выраженная извитость, малый или чрезмерно расширенный диаметр аорты | Открытая или гибридная реконструкция после оценки операционного риска |
| Открытое протезирование | Возможность радикальной замены поражённого сегмента, но необходимость торакотомии и искусственного кровообращения | Резервный метод при невозможности или неэффективности эндоваскулярного лечения |
| Ушивание разрыва | Хрупкая, расслоенная аортальная стенка и протяжённое поражение | Как правило, не применяется из-за высокого риска прорезывания швов и повторного кровотечения |
Таким образом, разрыв при остром расслоении нисходящей аорты требует устранения источника кровотечения, а не только коррекции гемодинамики. TEVAR позволяет выполнить это малотравматично и одновременно восстановить преимущественный кровоток по истинному просвету. Результат зависит от своевременной КТ-ангиографии, правильного выбора зоны перекрытия и последующего наблюдения за ремоделированием аорты.