2) отведение, супинация и подошвенное сгибание
3) приведение, супинация и подошвенное сгибание (+)
4) приведение, пронация и тыльное сгибание
Врожденная косолапость (врожденная эквиноварусная деформация стопы) представляет собой сложную многоплоскостную деформацию. Для нее типично сочетание приведения переднего отдела, супинации стопы и подошвенного сгибания в голеностопном суставе; дополнительно выявляются варус заднего отдела и повышенный продольный свод (экскавация, или cavus). Поэтому правильным является вариант 3.
Патологическая установка обусловлена укорочением и контрактурой медиальных и заднемедиальных мягких тканей: сухожилий задней большеберцовой мышцы и сгибателей пальцев, ахиллова сухожилия, задней суставной капсулы и связочного аппарата. Ладьевидная кость смещена медиально относительно головки таранной кости, пяточная кость занимает положение варуса, а стопа фиксируется в эквинусе. Супинация означает сочетание инверсии, приведения и преимущественного опускания медиального края, что принципиально отличает деформацию от пронационного положения.
При осмотре обнаруживаются медиальная и заднемедиальная кожные складки, уменьшение длины и объема икроножных мышц, узкая пяточная область и ограничение пассивной коррекции. Важным диагностическим признаком является ригидность деформации: в отличие от позиционной деформации, стопу невозможно свободно вывести в нейтральное положение. Тяжесть оценивают, в частности, по шкалам Pirani или Dimeglio; эти критерии учитывают выраженность эквинуса, варуса, приведения и ригидности.
| Компонент деформации | Клиническое проявление | Анатомо-функциональная основа | Значение для диагностики и коррекции |
|---|---|---|---|
| Приведение переднего отдела | Пальцы и передний отдел направлены медиально | Медиальное смещение ладьевидной кости и укорочение медиальных связок | Оценивается по оси пятки и направлению переднего отдела; корригируется после устранения cavus |
| Супинация | Медиальный край стопы приподнят, подошва обращена кнутри | Инверсия заднего отдела и дисбаланс мышц с преобладанием медиальных сгибателей | Характерна для эквиноварусной деформации; пронация для нее не типична |
| Подошвенное сгибание (эквинус) | Пятка приподнята, тыльное сгибание ограничено | Контрактура ахиллова сухожилия и задней капсулы голеностопного сустава | Обычно корригируется последним этапом по методу Ponseti |
| Варус заднего отдела | Ось пятки отклонена медиально | Медиальная ротация пяточной кости под таранной костью | Подтверждает трехмерный характер деформации и учитывается при оценке шкалами Pirani/Dimeglio |
| Экскавация (cavus) | Высокий свод, преимущественно опускание первого луча | Дисбаланс переднего отдела и подошвенное сгибание медиальных лучей | Является первым компонентом, который исправляют при этапном гипсовании |
| Позиционная деформация | Стопа относительно мягкая и пассивно выводится в нейтральное положение | Временное внутриутробное положение без выраженной структурной контрактуры | Дифференцируется с истинной косолапостью по ригидности и возможности полной пассивной коррекции |
Лечение истинной врожденной косолапости начинают как можно раньше, преимущественно с этапного метода Ponseti: серийного гипсования, ахиллотомии при сохраняющемся эквинусе и последующей фиксации в брейсе. Насильственное одномоментное выведение стопы повышает риск повреждения суставов и формирования рецидива. После коррекции необходим длительный режим ортезирования, поскольку склонность к повторной деформации сохраняется в раннем детском возрасте.