2) гибридное вмешательство
3) хирургическую операцию
4) баллонную ангиопластику
При гемодинамически значимом стенозе или хронической окклюзии общей подвздошной артерии эндоваскулярная реканализация с баллонной дилатацией и имплантацией стента является предпочтительным первичным методом. Гемодинамическую значимость подтверждают клинические проявления ишемии нижней конечности, сниженный лодыжечно-плечевой индекс, данные дуплексного сканирования, КТ- или МР-ангиографии; при необходимости анатомию и транслазионный градиент уточняют во время ангиографии.
Стентирование устраняет остаточный стеноз, предупреждает эластический recoil сосудистой стенки и снижает риск острого закрытия просвета вследствие диссекции после баллонной ангиопластики. Особенно важно первичное стентирование при устьевых, эксцентричных, кальцинированных поражениях и хронических окклюзиях общей подвздошной артерии, где одной баллонной дилатации часто недостаточно для поддержания адекватного просвета и длительной проходимости. При поражении бифуркации аорты или обеих общих подвздошных артерий могут применяться симметричные kissing -стенты.
Гибридное вмешательство оправдано при сочетании подвздошного поражения с обструкцией общей бедренной артерии, когда эндоваскулярный этап дополняют открытой эндартерэктомией. Открытая реконструктивная операция сохраняет значение при протяжённых многоуровневых поражениях, неблагоприятной анатомии, невозможности безопасной реканализации или неудаче эндоваскулярного лечения, однако не является стандартным первым выбором при изолированном поражении общей подвздошной артерии.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Фокальный гемодинамически значимый стеноз общей подвздошной артерии | Баллонная ангиопластика со стентированием | Стент обеспечивает стабильный просвет и уменьшает риск эластического возврата и рестеноза. |
| Хроническая окклюзия общей подвздошной артерии | Эндоваскулярная реканализация с последующим стентированием | После прохождения окклюзии стент поддерживает канал и предотвращает остаточную диссекцию или раннее закрытие. |
| Устьевое или атеросклеротически кальцинированное поражение | Первичное стентирование после предилатации или без неё | Такие поражения характеризуются выраженным recoil и неудовлетворительным результатом одной баллонной ангиопластики. |
| Поражение дистальной аорты и обеих общих подвздошных артерий | Двустороннее kissing -стентирование | Метод позволяет одновременно восстановить просвет в области бифуркации и снизить риск смещения стента в аорту. |
| Сочетание подвздошного поражения с окклюзией общей бедренной артерии | Гибридная реконструкция | Подвздошный сегмент лечат эндоваскулярно, а поражение общей бедренной артерии — открытой эндартерэктомией. |
| Протяжённое многоуровневое поражение, неблагоприятная анатомия или неудача реканализации | Рассмотрение открытого шунтирования или другого хирургического вмешательства | Операция может быть предпочтительна при невозможности обеспечить безопасную и долговременную эндоваскулярную реконструкцию. |
| Изолированный мягкий короткий стеноз без recoil и диссекции | Баллонная ангиопластика как исключение | Отсутствие стента допустимо только при оптимальном ангиографическом результате и низком риске раннего рестеноза. |
Выбор доступа, типа и длины стента определяют по данным КТ-ангиографии или диагностической ангиографии, с учётом протяжённости поражения, кальциноза и состояния дистального русла. После вмешательства необходимы антитромбоцитарная терапия, коррекция липидов, отказ от курения и контроль факторов сердечно-сосудистого риска. Эффективность реконструкции оценивают по исчезновению симптомов, улучшению лодыжечно-плечевого индекса и данным последующего дуплексного наблюдения.