2) монотерапии ингибитором P2Y12
3) оральных антикоагулянтов (+)
4) ингибиторов АПФ
В раннем периоде после эндокардиальной окклюзии ушка левого предсердия поверхность имплантированного устройства еще не покрыта неоинтимой и контактирует с кровью. До завершения эндотелизации металлический каркас и мембрана окклюдера обладают тромбогенным потенциалом, поэтому стандартная схема предусматривает прием орального антикоагулянта примерно в течение 45 дней, то есть первых 6 недель. В зависимости от типа устройства и клинической ситуации применяют варфарин с целевым международным нормализованным отношением 2,0–3,0 либо прямой оральный антикоагулянт, нередко в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
Основная цель терапии — профилактика тромбоза, связанного с устройством, который может стать источником системной эмболии и ишемического инсульта. Через 45–90 дней выполняют чреспищеводную эхокардиографию или компьютерную томографию сердца для оценки положения окклюдера, наличия тромботических масс и остаточного перипротезного кровотока. При отсутствии осложнений возможен переход с антикоагулянта на антитромбоцитарную терапию по протоколу конкретного устройства; при выявлении тромба антикоагуляцию продолжают до его разрешения.
| Этап или клиническая ситуация | Антитромботический подход | Основная цель или критерий |
|---|---|---|
| Первые 45 дней после имплантации | Оральный антикоагулянт, при необходимости в сочетании с ацетилсалициловой кислотой | Профилактика тромбоза на неэндотелизированной поверхности окклюдера |
| Контроль через 45–90 дней | Чреспищеводная эхокардиография или КТ сердца | Исключение тромба, смещения устройства и значимого перипротезного сброса |
| Тромб на поверхности устройства отсутствует | Переход на антитромбоцитарную терапию согласно инструкции к окклюдеру | Снижение интенсивности терапии после формирования защитного тканевого покрытия |
| Выявлен тромб, связанный с устройством | Продолжение или возобновление терапевтической антикоагуляции | Растворение тромба и предупреждение системной эмболии |
| Сохраняется клинически значимый перипротезный кровоток | Индивидуальное продление антикоагуляции и повторный визуализирующий контроль | Оценка остаточного риска поступления тромбов из ушка в системный кровоток |
| Антикоагулянты противопоказаны из-за высокого риска кровотечения | Двойная антитромбоцитарная терапия по протоколу конкретного устройства | Альтернативная профилактика тромбоза с учетом соотношения ишемического и геморрагического рисков |
Таким образом, оральная антикоагуляция в первые 6 недель выполняет функцию временной защиты до эндотелизации окклюдера. Монотерапия одним антиагрегантом в стандартном раннем протоколе обычно не обеспечивает сопоставимой профилактики тромбоза устройства. Современные рекомендации допускают двойную антитромбоцитарную терапию как альтернативу у отдельных пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам, поэтому окончательная схема зависит от модели окклюдера и риска кровотечения. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не обладают непосредственным антитромботическим действием и не решают задачу профилактики тромбоэмболических осложнений после имплантации.