2) контраст индуцированной нефропатии (+)
3) печеночной недостаточности
4) отека легкого
После стентирования внутренней сонной артерии используется йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат, значительная часть которого выводится почками. Поэтому в раннем послеоперационном периоде возможно развитие контраст-ассоциированного острого повреждения почек, традиционно называемого контраст-индуцированной нефропатией. Патогенез включает транзиторную вазоконстрикцию почечных сосудов с уменьшением медуллярной перфузии, оксидативный стресс и прямое повреждение эпителия канальцев.
Риск особенно повышен при исходной хронической болезни почек, сахарном диабете, обезвоживании, сердечной недостаточности, пожилом возрасте, гипотонии и использовании большого объёма контраста. Клинические проявления могут быть малозаметными: снижение диуреза, слабость, тошнота, задержка жидкости; в ряде случаев единственным признаком является увеличение концентрации креатинина в сыворотке через 24–72 часа после вмешательства. Для диагностики оценивают исходный и повторный уровень креатинина, расчётную скорость клубочковой фильтрации и почасовой диурез.
Согласно критериям KDIGO, острое повреждение почек устанавливают при повышении креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов, либо в 1,5 раза и более от исходного уровня в течение 7 суток, либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Контраст-индуцированный характер осложнения предполагают при появлении этих изменений после введения контраста и отсутствии более вероятной причины, например шока, сепсиса или обструкции мочевых путей.
| Осложнение | Основной механизм | Ключевые клинические признаки | Диагностические критерии или исследование |
|---|---|---|---|
| Контраст-ассоциированное острое повреждение почек | Почечная вазоконстрикция, медуллярная гипоксия, токсическое и оксидативное повреждение канальцев | Олигурия или её отсутствие, нарастание креатинина, задержка жидкости | Рост креатинина по критериям KDIGO через 24–72 часа, снижение СКФ; оценка диуреза |
| Церебральный гиперперфузионный синдром | Резкое увеличение мозгового кровотока после устранения гемодинамически значимого стеноза | Головная боль, судороги, спутанность сознания, очаговый дефицит, возможны внутричерепное кровоизлияние и отёк мозга | КТ или МРТ головного мозга, перфузионные методы; контроль и коррекция артериального давления |
| Тромбоэмболическое ишемическое осложнение | Эмболизация фрагментами тромба или атероматозной бляшки | Внезапная слабость в конечностях, афазия, асимметрия лица, нарушение зрения или сознания | Неврологическое обследование, срочная КТ/МРТ; тактика определяется временем начала и типом инсульта |
| Острый отёк лёгких | Острая левожелудочковая недостаточность или перегрузка объёмом | Одышка, ортопноэ, гипоксемия, влажные хрипы, розовая пенистая мокрота | Рентгенография или УЗИ лёгких, эхокардиография, повышение BNP/NT-proBNP |
| Острая печёночная недостаточность | Массивное повреждение гепатоцитов, ишемия печени или лекарственное поражение | Желтуха, энцефалопатия, кровоточивость, выраженная слабость | Рост АЛТ/АСТ, билирубина и МНО, снижение факторов свёртывания; осложнение не является типичным следствием контрастирования при CAS |
| Гематома или псевдоаневризма в зоне доступа | Повреждение артерии на фоне пункции и антитромботической терапии | Боль, припухлость, пульсирующее образование, анемия, признаки ишемии конечности | Ультразвуковое дуплексное сканирование, контроль гемоглобина и периферического кровотока |
Профилактика контраст-ассоциированного повреждения почек включает оценку функции почек до процедуры, адекватную внутривенную регидратацию изотоническим раствором, минимизацию объёма контраста и применение низко- или изоосмолярных препаратов. Следует по возможности исключить нефротоксичные лекарственные средства и контролировать диурез после вмешательства. При выраженном ухудшении функции почек требуется поиск альтернативных причин острого повреждения, коррекция водно-электролитных нарушений и консультация нефролога. Именно сочетание непосредственной контрастной нагрузки и наличия факторов риска делает данное осложнение наиболее характерным среди указанных вариантов.