2) отека головного мозга
3) отека легкого
4) печеночной недостаточности
После стентирования почечных артерий используется йодсодержащее рентгеноконтрастное средство, которое при внутриартериальном введении непосредственно поступает в почечный кровоток. Это создает риск контраст-ассоциированного острого повреждения почек, особенно при исходной хронической болезни почек, сахарном диабете, гиповолемии, сердечной недостаточности, пожилом возрасте или применении большого объема контраста. Более точный термин контраст-ассоциированное острое повреждение почек указывает на временную связь с введением контраста, тогда как причинная роль препарата не всегда может быть доказана.
Патогенез включает вазоконстрикцию внутрипочечных сосудов, снижение кровотока и гипоксию мозгового вещества почки, образование активных форм кислорода и прямое повреждение канальцевого эпителия. Функционально это проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации, нарастанием концентрации креатинина и, при более тяжелом течении, уменьшением диуреза. Согласно критериям KDIGO, острое повреждение почек диагностируют при повышении креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов, увеличении его не менее чем в 1,5 раза за 7 суток либо снижении диуреза менее 0,5 мл/кг/ч на протяжении как минимум 6 часов.
После вмешательства необходимо контролировать диурез, гемодинамику и уровень креатинина, обычно оцениваемый исходно и повторно через 48–72 часа у пациентов группы риска. Профилактическое значение имеют коррекция гиповолемии, адекватная гидратация, использование минимально необходимого объема низко- или изоосмолярного контраста и ограничение других нефротоксических воздействий.
| Состояние | Срок и основные признаки | Дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|
| Контраст-ассоциированное острое повреждение почек | Повышение креатинина обычно выявляется в первые 48–72 часа; возможны олигурия и снижение расчетной СКФ | Временная связь с введением контраста, отсутствие другого убедительного объяснения ухудшения функции почек |
| Преренальное острое повреждение почек | Снижение диуреза на фоне гипотонии, кровопотери, обезвоживания или сердечной недостаточности | Признаки гипоперфузии, улучшение после восстановления объема циркулирующей крови и гемодинамики |
| Тромбоз или окклюзия почечной артерии | Резкое ухудшение функции почки, возможны боль в пояснице, выраженная артериальная гипертензия | Нарушение кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, КТ-ангиографии или селективной ангиографии |
| Диссекция почечной артерии | Острое снижение перфузии во время или сразу после эндоваскулярного вмешательства | Ангиографические признаки ложного просвета, стеноза или прекращения дистального кровотока |
| Холестериновая атероэмболия | Почечная дисфункция может нарастать через несколько суток или недель | Сетчатое ливедо, ишемия пальцев, эозинофилия, гипокомплементемия; возможна связь с катетеризацией аорты |
| Лекарственно-индуцированное повреждение почек | Повышение креатинина после применения нефротоксичных препаратов | Учитываются аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты и другие потенциальные нефротоксины |
| Постренальная обструкция | Олигурия или анурия, расширение чашечно-лоханочной системы | Подтверждается ультразвуковым исследованием мочевых путей и не связана непосредственно с контрастной нагрузкой |
Нарастание креатинина после процедуры нельзя автоматически считать доказательством токсического действия контраста: необходимо исключить гипотонию, эмболию, тромбоз стента и другие причины острого повреждения почек. При выявлении осложнения проводят поддержание адекватной перфузии и водно-электролитного баланса, отменяют нефротоксичные препараты и корректируют дозы лекарств с учетом функции почек. Срочная визуализация сосудов требуется при подозрении на техническое осложнение стентирования. Показания к заместительной почечной терапии определяются тяжестью метаболических и водно-электролитных нарушений, а не только уровнем креатинина.