2) метопролола (+)
3) эптифибатида
4) нитроглицерина
Синдром no-reflow представляет собой недостаточное восстановление тканевой перфузии миокарда после устранения окклюзии инфаркт-связанной артерии при отсутствии значимой остаточной эпикардиальной обструкции. Его развитие связано с дистальной эмболизацией тромботическими и атероматозными массами, спазмом и отёком микрососудов, эндотелиальной дисфункцией, воспалительной реакцией и ишемически-реперфузионным повреждением. Ангиографически характерны снижение кровотока до TIMI 0–2, замедленное вымывание контрастного вещества и низкая степень миокардиального контрастирования, а клинически возможны сохранение подъёма сегмента ST, рецидив боли, артериальная гипотензия и желудочковые аритмии.
Метопролол является селективным β1-адреноблокатором: он уменьшает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, однако не устраняет микроваскулярный спазм, дистальную эмболизацию или агрегацию тромбоцитов. При уже развившемся no-reflow его введение не восстанавливает микроциркуляцию, а при гипотензии, брадикардии или сниженной сократительной функции левого желудочка может дополнительно уменьшить сердечный выброс и коронарное перфузионное давление. Поэтому метопролол не используется как средство экстренной коррекции данного осложнения, хотя β-адреноблокаторы могут назначаться пациентам с инфарктом миокарда по другим показаниям после оценки гемодинамической стабильности.
Аденозин при интракоронарном введении расширяет резистивные артериолы и может улучшать ангиографический кровоток. Эптифибатид, блокирующий тромбоцитарные рецепторы GP IIb/IIIa, рассматривается как селективная терапия спасения при выраженном тромботическом компоненте, большой тромботической нагрузке или дистальной тромбоэмболизации, но не применяется рутинно из-за риска кровотечений. Нитроглицерин преимущественно устраняет спазм крупных эпикардиальных сосудов и помогает отличить вазоспазм от истинной микроваскулярной обструкции; при собственно no-reflow его эффективность может быть ограниченной.
| Состояние или подход | Основные признаки | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|---|
| Механическая причина замедления кровотока | Диссекция, остаточный стеноз, тромбоз стента, дистальная окклюзия или воздушная эмболия | Должна быть исключена до установления истинного no-reflow; требуется устранение конкретного механического препятствия |
| Спазм эпикардиальной артерии | Диффузное или локальное сужение просвета с быстрым ответом на нитроглицерин | Обратимое состояние, не тождественное микроваскулярному no-reflow |
| Истинный no-reflow | Проходимая эпикардиальная артерия, кровоток TIMI 0–2, сниженный myocardial blush, замедленное вымывание контраста | Указывает на поражение микроциркуляторного русла и требует интракоронарной вазоактивной терапии |
| Аденозин | Расширяет коронарные артериолы, уменьшает микроваскулярное сопротивление | Может вводиться дистально интракоронарно; необходим контроль гипотензии, брадикардии и атриовентрикулярной блокады |
| Эптифибатид | Подавляет конечный этап агрегации тромбоцитов через блокаду GP IIb/IIIa | Возможен как bailout-терапия при большой тромботической нагрузке или тромботической дистальной эмболизации с учётом риска кровотечения |
| Нитроглицерин | Преимущественно расширяет эпикардиальные коронарные артерии | Наиболее полезен при вазоспазме; слабый эффект подтверждает вероятность истинной микроваскулярной обструкции |
| Метопролол | Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, не оказывает прямого микроваскулярного вазодилатирующего действия | Не устраняет no-reflow и может ухудшить гемодинамику при гипотензии, брадикардии или острой левожелудочковой недостаточности |
Лечение начинают с проверки положения проводника, проходимости стента и исключения диссекции, спазма или остаточного тромба. При подтверждённом no-reflow препараты целесообразно доставлять непосредственно в дистальное коронарное русло через микрокатетер, одновременно поддерживая достаточное артериальное и коронарное перфузионное давление. При наличии тромботического механизма может потребоваться усиление антитромбоцитарной терапии с обязательной оценкой геморрагического риска. Метопролол не соответствует патогенетическим задачам неотложной коррекции микроваскулярной обструкции и потому является неправильным выбором для купирования этого синдрома.