2) динамическое наблюдение
3) баллонная ангиопластика
4) аортокоронарное шунтирование
При спонтанной диссекции коронарной артерии кровь попадает в сосудистую стенку с формированием интрамуральной гематомы или создаёт ложный просвет. Это сдавливает истинный просвет и ограничивает коронарную перфузию. Кровоток TIMI 2 характеризуется замедленным заполнением дистального русла при сохранённой, но неполноценной перфузии; в клиническом контексте сохраняющейся ишемии такой результат расценивается как недостаточное восстановление кровоснабжения миокарда.
Стентирование позволяет механически расправить истинный просвет, прижать интрамуральную гематому к стенке артерии и перекрыть вход в область диссекции, что способствует восстановлению адекватного коронарного кровотока. Показаниями к вмешательству служат продолжающаяся или рецидивирующая боль, динамика ишемических изменений на ЭКГ, нарастание повреждения миокарда, желудочковые аритмии, нестабильность гемодинамики и выраженное ограничение потока. При выполнении процедуры важно провести проводник именно в истинный просвет и, по возможности, использовать внутрисосудистую визуализацию для определения границ поражения и правильного выбора длины стента.
Динамическое наблюдение обычно выбирают у стабильных пациентов без продолжающейся ишемии, чаще при кровотоке TIMI 3, поскольку многие диссекции способны спонтанно заживать. Изолированная баллонная ангиопластика нежелательна из-за риска увеличения интрамуральной гематомы, распространения диссекции и эластического возврата стенки. Аортокоронарное шунтирование рассматривают при поражении ствола или нескольких крупных сосудов, обширной проксимальной диссекции, невозможности безопасного стентирования либо его неэффективности.
| Ангиографическая и клиническая ситуация | Характеристика кровотока | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Стабильное состояние, отсутствуют признаки продолжающейся ишемии | TIMI 3 | Консервативное лечение и динамическое наблюдение | Возможна спонтанная резорбция интрамуральной гематомы и восстановление просвета |
| Сохраняющаяся ишемия при ограничении коронарной перфузии | TIMI 2 | Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием | Необходимо устранить компрессию истинного просвета и восстановить полноценный поток |
| Выраженное нарушение перфузии, рецидивирующая боль, нестабильность или аритмии | TIMI 0–1 либо критически замедленный поток | Срочная реваскуляризация, преимущественно PCI при технической возможности | Высокий риск продолжающейся ишемии, инфаркта и гемодинамического ухудшения |
| Обширная проксимальная диссекция, поражение ствола левой коронарной артерии или нескольких сосудов | Поток может быть различным | Рассмотрение аортокоронарного шунтирования | Стентирование может быть технически невыполнимым или не обеспечить достаточную реваскуляризацию |
| Попытка лечить диссекцию только баллоном | Исходный поток не определяет безопасность метода | Как правило, не рекомендуется | Возможны распространение диссекции, увеличение гематомы и повторная окклюзия |
| После имплантации стента | Оценка конечного результата по TIMI | Контроль ангиографического восстановления потока и клинического эффекта | Необходимо убедиться в проходимости сосуда, отсутствии остаточной диссекции и осложнений |
Таким образом, при SCAD с кровотоком TIMI 2 и признаками ишемии приоритетом является восстановление коронарной перфузии посредством стентирования. Решение принимают с учётом локализации и протяжённости диссекции, состояния пациента и возможности безопасно пройти в истинный просвет. После вмешательства требуется наблюдение за риском распространения диссекции, тромбоза стента и рецидива ишемии. При стабильном состоянии без ишемии инвазивная тактика не является обязательной и может быть заменена консервативным ведением.