2) аденокарциномы (+)
3) гастроинтестиальной стромальной опухоли
4) язвы желудка
Описанный комплекс признаков наиболее характерен для аденокарциномы желудка с язвенным распадом. Опухолевый рост приводит к локальному утолщению и инфильтрации стенки, нарушению ее послойной структуры, формированию кратерообразного дефекта и десмопластической реакции. Нечеткость наружного контура указывает на распространение процесса за пределы мышечного слоя, а увеличение парагастральных лимфатических узлов — на возможное лимфогенное метастазирование.
Доброкачественная язва обычно имеет ровные, симметричные края, сохранные радиально сходящиеся складки слизистой и четкие контуры стенки; на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы она постепенно эпителизируется. Длительное отсутствие рубцевания, особенно при инфильтрации краев, ригидности стенки и регионарной лимфаденопатии, рассматривается как признак, подозрительный на злокачественное поражение. Наиболее частым морфологическим типом рака желудка является аденокарцинома.
Окончательная верификация выполняется при эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией из краев и дна язвенного дефекта; отрицательный результат единичной биопсии не исключает опухоль. Для определения распространенности используют эндоскопическое ультразвуковое исследование, КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, а при необходимости — диагностическую лапароскопию. Морфологическое исследование определяет тип и степень дифференцировки опухоли, а стадирование проводится по системе TNM.
| Патология | Характер язвенного дефекта или образования | Изменения стенки и наружного контура | Лимфатические узлы | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Аденокарцинома желудка | Неровный кратер, бугристые или инфильтрированные края, некротическое дно, ригидные складки | Утолщение, нарушение слоистости, уплотнение и неровность наружного контура | Часто увеличены регионарные узлы вследствие лимфогенного метастазирования | Персистирование язвы, инвазия стенки и морфологическое выявление железистого злокачественного эпителия |
| Доброкачественная язва желудка | Обычно округлый или овальный дефект с ровными краями и чистым дном | Стенка относительно эластична, наружный контур сохраняется | Выраженная лимфаденопатия нехарактерна | Положительная динамика и рубцевание на фоне терапии; отсутствие опухолевой инфильтрации при повторных биопсиях |
| Лимфома желудка | Может образовывать язвы, но чаще отличается протяженным инфильтративным поражением | Значительное утолщение стенки при относительно сохранной растяжимости и менее выраженной десмоплазии | Возможна массивная лимфаденопатия, иногда за пределами регионарной зоны | Биопсия выявляет лимфоидную опухоль; для классификации необходимы иммуногистохимия и иногда молекулярные исследования |
| Гастроинтестинальная стромальная опухоль | Чаще экзофитное, округлое или овальное образование с центральным изъязвлением | Преимущественно субэпителиальный рост, наружный компонент может быть крупным и хорошо отграниченным | Метастазы в лимфатические узлы встречаются редко | Морфология и иммунный фенотип обычно характеризуются экспрессией KIT (CD117) и DOG1 |
| Инфильтративный рак желудка | Может иметь небольшую язву на фоне диффузного поражения | Циркулярное утолщение, ригидность и снижение растяжимости желудка | Регионарные узлы могут быть увеличены | Поражение распространено по стенке и не ограничивается локальным язвенным кратером; относится к спектру аденокарцином желудка |
При подозрении на злокачественную язву тактика не должна ограничиваться продолжением кислотоподавляющей терапии. Необходимы срочная эндоскопическая оценка и адекватный забор биопсий с последующим контролем заживления даже при первично отрицательной морфологии. Выявление регионарных узлов влияет на клиническую стадию и выбор лечения, которое может включать периоперационную химиотерапию и радикальную гастрэктомию с лимфодиссекцией. Таким образом, сочетание незаживающего язвенного дефекта, инфильтрации стенки и парагастральной лимфаденопатии следует расценивать как высоко подозрительное на аденокарциному.