2) акроцианоз
3) гиперволемия
4) частота сердечных сокращений <100 уд/мин (+)
Частота сердечных сокращений менее 100 уд/мин после проведения начальных стабилизационных мероприятий является показанием к началу вентиляции положительным давлением. В родильном зале под искусственной вентиляцией лёгких обычно понимают ручную или аппаратную вентиляцию через лицевую маску, Т-образный реанимационный мешок, ларингеальную маску либо эндотрахеальную трубку. Её цель — обеспечить эффективный газообмен и устранить гипоксию, которая поддерживает брадикардию у новорождённого.
Вентиляцию начинают также при апноэ или гаспинге независимо от исходной частоты сердечных сокращений. После начальных шагов стабилизации — согревания, придания правильного положения дыхательным путям, обсушивания и тактильной стимуляции — оценивают дыхание и сердечный ритм. Эффективность вентиляции контролируют прежде всего по нарастанию частоты сердечных сокращений и экскурсии грудной клетки; при отсутствии улучшения необходимо проверить проходимость дыхательных путей, герметичность маски и технику вентиляции.
Акроцианоз сам по себе не является показанием к вентиляции: это частое проявление периферической вазоконстрикции в период перехода к внеутробному кровообращению при сохранённой центральной гемодинамике. Гиперволемия также не служит основанием для респираторной поддержки; введение объёма рассматривают при подозрении на гиповолемию или кровопотерю и сохраняющейся брадикардии после эффективной вентиляции.
| Состояние новорождённого | Основная тактика в родильном зале | Обоснование |
|---|---|---|
| Спонтанное дыхание, частота сердечных сокращений более 100 уд/мин, удовлетворительный цвет кожи | Рутинное наблюдение и поддержание тепловой цепочки | Признаков необходимости в вентиляции положительным давлением нет |
| Частота сердечных сокращений более 100 уд/мин, но сохраняется центральный цианоз при самостоятельном дыхании | Пульсоксиметрия, оценка дыхания; при необходимости — дополнительный кислород или CPAP | Центральный цианоз требует оценки оксигенации, но не обязательно указывает на необходимость ИВЛ |
| Апноэ или гаспинг | Немедленное начало вентиляции положительным давлением после обеспечения проходимости дыхательных путей | Отсутствие эффективного дыхания означает недостаточную альвеолярную вентиляцию |
| Частота сердечных сокращений менее 100 уд/мин после начальных мероприятий | Вентиляция положительным давлением с частотой примерно 40–60 вдохов в минуту | Брадикардия у новорождённого чаще всего обусловлена гипоксией и требует восстановления вентиляции лёгких |
| Частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин после не менее 30 секунд эффективной вентиляции | Начало непрямого массажа сердца в сочетании с продолжающейся вентиляцией; обычно соотношение 3:1 | Сохраняющаяся тяжёлая брадикардия свидетельствует о недостаточной циркуляции и требует расширения реанимационных мероприятий |
| Нет прироста частоты сердечных сокращений при вентиляции | Коррекция положения головы, герметичности маски и давления; при необходимости — альтернативный способ обеспечения дыхательных путей | Наиболее частая причина неэффективности — недостаточная вентиляция из-за утечки или обструкции |
| Подозрение на гиповолемию или значительную кровопотерю при сохраняющейся бледности и слабом пульсе | Рассмотрение осторожного восполнения объёма после эффективной вентиляции | Объёмная терапия показана при предполагаемом дефиците циркулирующего объёма, а не при гиперволемии |
Таким образом, ключевым ориентиром для начала вентиляции является не цвет конечностей, а эффективность дыхания и динамика частоты сердечных сокращений. Брадикардия у новорождённого рассматривается как маркер недостаточной оксигенации до доказательства иной причины. При правильной вентиляции частота сердечных сокращений обычно начинает повышаться в течение первых секунд. Если этого не происходит, необходимо немедленно устранять технические причины неэффективной вентиляции и переходить к следующему этапу реанимации.