2) хронического кандидамикоза (+)
3) пневмоцистоза
4) эхинококкоза
Правильный ответ — хронический кандидоз лёгких. При этой форме инфекции, особенно на фоне иммунодефицита, сахарного диабета, длительной антибактериальной или глюкокортикоидной терапии, Candida вызывает бронхогенное распространение с формированием очаговой некротизирующей пневмонии и микроабсцессов. Поэтому на рентгенограмме появляются множественные нечетко очерченные очаги, образно описываемые как снежные хлопья , которые сливаются в инфильтраты; при расплавлении ткани формируются полости распада. Увеличение лимфатических узлов корней лёгких отражает реактивный воспалительный лимфаденит.
Рентгенологическая картина не является патогномоничной, поэтому диагноз подтверждают совокупностью клинических, лучевых и микробиологических данных. Выделение Candida из мокроты само по себе недостаточно: дрожжеподобные грибы часто колонизируют дыхательные пути. Более убедительны обнаружение дрожжевых клеток и псев菌фов с признаками инвазии в ткани при бронхоскопии и биопсии, положительный посев материала из нижних дыхательных путей в соответствующем клиническом контексте, а при диссеминации — гемокультура.
От других вариантов кандидоз отличается сочетанием множественных нечетких очагов, их слияния, склонности к кавитации и прикорневой лимфаденопатии. Для аспергиллёза более характерны узлы с симптомом ореола , воздушный серп или грибковый шар в уже существующей полости; при пневмоцистозе преобладают двусторонние диффузные интерстициальные изменения и матовое стекло , а эхинококкоз обычно образует четко отграниченные кистозные образования.
| Заболевание | Основной характер изменений | Полости распада | Лимфатические узлы | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Хронический кандидоз лёгких | Множественные нечеткие очаги, склонные к слиянию в инфильтраты; возможны центриацинарные узелки и участки консолидации | Могут формироваться вследствие некроза и абсцедирования | Нередко увеличены корневые узлы | Снежные хлопья в сочетании с прогрессированием инфильтратов у пациента из группы риска |
| Аспергиллёз лёгких | Узлы или инфильтраты, часто с перифокальным матовым стеклом | Возможен симптом воздушного серпа; при аспергилломе — грибковый шар в прежней полости | Обычно не ведущий признак | Связь с выраженной нейтропенией, трансплантацией, хроническими полостными изменениями |
| Пневмоцистоз | Двусторонние симметричные интерстициальные и альвеолярные изменения, преимущественно перихилярно | Возможны тонкостенные кисты и пневматоцеле, но типичные инфильтраты редко кавитируют | Чаще не увеличены | Диффузное матовое стекло у пациента с выраженным Т-клеточным иммунодефицитом |
| Эхинококкоз | Одиночные или множественные округлые, четко отграниченные кистозные образования | После разрыва возможны дочерние пузыри, серповидный или водяной знак | Обычно без значимой прикорневой лимфаденопатии | Медленный рост кист и эпидемиологический анамнез; очаги не имеют вида сливной бронхопневмонии |
| Некротизирующая бактериальная пневмония | Сегментарные или долевые инфильтраты с выраженной клиникой острого воспаления | Абсцессы и полости распада могут развиваться быстро | Возможна реактивная лимфаденопатия | Острое начало, высокая лихорадка, лейкоцитоз и быстрый ответ на антибактериальную терапию |
| Туберкулёз лёгких | Очаги и инфильтраты чаще в верхних долях, возможны диссеминация и фиброзные изменения | Типичны каверны с относительно четкими стенками | Особенно характерны при первичном процессе | Длительное течение, положительные микробиологические тесты на Mycobacterium tuberculosis и характерная локализация |
Лечение подтверждённого кандидоза лёгких требует системной противогрибковой терапии с учётом вида Candida, чувствительности и тяжести состояния. У стабильных пациентов при чувствительном возбудителе часто используют флуконазол, а при тяжёлой инвазивной инфекции предпочтительны эхинокандины с последующей коррекцией схемы. Одновременно устраняют предрасполагающие факторы и по возможности уменьшают иммуносупрессию. Контроль эффективности проводят по клинической динамике и результатам повторной лучевой визуализации.