2) рецидива рака
3) несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза
4) нормального послеоперационного периода (+)
После операции Льюиса желудок формируют в виде узкого трубчатого трансплантата и проводят через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку, обычно по заднему средостению с расположением преимущественно в правом гемитораксе. Пищеводно-желудочный анастомоз при этой методике создают внутригрудно, поэтому визуализация желудочного трансплантата в правой плевральной полости соответствует ожидаемой послеоперационной анатомии, а не патологическому смещению.
Небольшой свободный плевральный выпот в раннем периоде после торакального этапа операции обусловлен хирургической травмой плевры, местной воспалительной экссудацией, временным нарушением лимфатического оттока и инфузионной нагрузкой. Объем 100–200 мл при отсутствии осумкования, прогрессирующего пневмоторакса, перианастомотического скопления газа или жидкости и клинических признаков инфекции обычно расценивается как допустимое реактивное изменение. Ограниченный плевральный выпот относится к частым и преимущественно доброкачественным плевролегочным изменениям после эзофагэктомии.
Ключевым аргументом против несостоятельности анастомоза является отсутствие выхода перорального контрастного препарата за пределы просвета пищеводно-желудочного соединения в сочетании с отсутствием других подозрительных КТ-признаков. При утечке чаще выявляются экстралюминальный контраст, дефект стенки, локальные газовые или жидкостные скопления около анастомоза, осумкованный плевральный выпот и воспалительная инфильтрация клетчатки. Вместе с тем отрицательная КТ не исключает небольшую несостоятельность абсолютно, поэтому при лихорадке, тахикардии, нарастании воспалительных маркеров или появлении патологического отделяемого по дренажу необходимы повторная визуализация и эндоскопическая оценка.
| Состояние | Характерные КТ-признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Нормальная послеоперационная анатомия | Желудочный трансплантат расположен в правом гемитораксе, его стенки равномерно контрастируются, просвет проходим | Соответствует стандартной реконструкции после операции Льюиса |
| Реактивный плевральный выпот | Небольшой свободный, неосумкованный объем жидкости без газа и перифокальной инфильтрации | Частое раннее послеоперационное изменение при стабильной клинической картине |
| Несостоятельность анастомоза | Экстралюминальный контраст, дефект стенки, газ или жидкость непосредственно около анастомоза | Требует срочной клинико-эндоскопической верификации и определения лечебной тактики |
| Инфицированное плевральное скопление | Осумкованный выпот, утолщение и контрастирование плевры, газовые включения | Подозрение на эмпиему или распространение инфекции из зоны анастомоза |
| Ишемия или некроз трансплантата | Снижение либо отсутствие контрастного усиления стенки, пневматоз, истончение или дефект стенки | Тяжелое раннее осложнение, требующее неотложной эндоскопической и хирургической оценки |
| Перегиб или ротация трансплантата | Резкое сужение, проксимальное расширение, нарушение эвакуации контраста, атипичная ориентация сосудистой ножки | Указывает на механическое нарушение пассажа, а не на обычное правостороннее положение трансплантата |
| Рецидив опухоли | Новообразование, патологическое утолщение тканей, инфильтративный рост или прогрессирующая лимфаденопатия | На пятые сутки после радикальной операции не объясняет описанные изолированные изменения |
Таким образом, совокупность признаков соответствует нормальному раннему послеоперационному периоду. Оценивается не только расположение трансплантата, но и его перфузия, проходимость, состояние анастомоза и характер плеврального содержимого. Наибольшее диагностическое значение имеет динамика изменений в сочетании с температурой тела, частотой сердечных сокращений, уровнем С-реактивного белка и характеристиками отделяемого по плевральным дренажам. Изолированный небольшой свободный выпот без признаков утечки или локального инфекционного процесса обычно не требует специального вмешательства.