2) эндоУЗИ (+)
3) исследование грудной клетки на компьютерной томографии с внутривенным контрастированием
4) исследование грудной клетки на компьютерной томографии с пероральным контрастированием
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) является наиболее информативным методом оценки местной распространённости рака пищевода на стадиях T1–T2. Ультразвуковой датчик, расположенный в просвете пищевода, позволяет послойно визуализировать его стенку и определить глубину инвазии опухоли: ограничивается ли процесс слизистой и подслизистой оболочкой либо достигает мышечной оболочки. Это принципиально важно для разграничения T1a, T1b и T2, поскольку глубина инвазии определяет возможность эндоскопического лечения или необходимость хирургического и комбинированного подхода.
При эндоУЗИ стенка пищевода呈ляется в виде последовательных эхографических слоёв, а опухоль выявляется как участок нарушения их нормальной структуры и эхогенности. Метод также позволяет оценить регионарные лимфатические узлы; подозрительными считаются преимущественно округлые, гипоэхогенные узлы с чёткими контурами, особенно при наличии нескольких подобных признаков. При необходимости выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндоУЗИ. Ограничениями являются выраженный стеноз, препятствующий проведению эндоскопа, воспалительные изменения и зависимость результатов от опыта специалиста.
ПЭТ-КТ и компьютерная томография с внутривенным контрастированием имеют важное значение для общего стадирования: они выявляют отдалённые метастазы, поражение крупных лимфатических коллекторов, органов грудной клетки и признаки распространения за пределы пищевода. Однако эти методы недостаточно точно различают отдельные слои стенки при поверхностной инвазии. Пероральное контрастирование преимущественно уточняет проходимость, деформацию просвета, свищи или перфорацию и не заменяет эндоУЗИ для определения категории T1–T2.
| Категория или метод | Основной диагностический критерий | Значение для стадирования |
|---|---|---|
| T1a | Инвазия слизистой оболочки, включая собственную пластинку и мышечную пластинку слизистой | Может рассматриваться эндоскопическое удаление у отобранных пациентов при благоприятных морфологических признаках |
| T1b | Распространение опухоли в подслизистый слой | Повышается риск лимфогенного метастазирования; чаще требуется хирургическое или комбинированное лечение |
| T2 | Инвазия мышечной оболочки пищевода без выхода в адвентицию | ЭндоУЗИ выявляет утрату границы между опухолью и мышечным слоем; категория влияет на выбор радикальной тактики |
| T3–T4 | Прорастание адвентиции или соседних органов и структур | Лучше оценивается по КТ и МРТ; эндоУЗИ может быть ограничено при больших или стенозирующих опухолях |
| ЭндоУЗИ | Послойная оценка стенки пищевода и регионарных лимфатических узлов | Основной метод уточнения локальной категории T при раннем и потенциально резектабельном раке |
| ПЭТ-КТ | Очаги повышенного метаболизма глюкозы и анатомические изменения | Особенно полезна для поиска отдалённых метастазов и уточнения распространённости заболевания; менее точна при поверхностной инвазии |
| КТ с внутривенным или пероральным контрастированием | Оценка средостения, лёгких, просвета пищевода, окружающих тканей и осложнений | Дополняет эндоУЗИ, но не обеспечивает надёжного разграничения T1a, T1b и T2 |
ЭндоУЗИ следует рассматривать как часть комплексного стадирования, а не как замену КТ или ПЭТ-КТ. Для окончательной оценки распространённости заболевания сопоставляют данные визуализации, эндоскопии и морфологического исследования. При подозрении на поражение регионарных лимфатических узлов информативность повышается при выполнении пункции под ультразвуковым контролем. Выбор лечебной тактики определяется не только категорией T, но и статусом N, наличием метастазов, гистологическим типом и общим состоянием пациента.