2) жидкости в плевральных полостях
3) жидкости в брюшной полости с обеих сторон
4) пневмоперитонеума и пневмоторакса
Компьютерно-томографическое выявление разрыва диафрагмы особенно затруднено при сочетании гемоперитонеума и гемоторакса. Кровь в брюшной и плевральной полостях имеет высокую плотность, распространяется вдоль диафрагмы и сливается с повреждёнными прилежащими органами, из-за чего становится трудно проследить непрерывность диафрагмальной мышцы и определить края дефекта. Дополнительно травматические изменения печени, селезёнки, лёгкого, базальных отделов лёгких и ретроперитонеальной клетчатки создают выраженный локальный отёк и утрату жировых планов.
Основными прямыми КТ-признаками являются нарушение целостности или сегментарная невизуализация диафрагмы, а также втягивание её краёв. К косвенным признакам относятся грыжевое перемещение органов брюшной полости в грудную клетку, симптом воротника при перетяжке грыжевого органа в области дефекта и симптом зависимых внутренностей , когда печень или кишечник в положении лёжа прилежат непосредственно к задней грудной стенке. На фоне массивного гемоторакса и гемоперитонеума эти признаки могут быть неполными или маскироваться кровью, поэтому требуется оценка тонких мультипланарных реконструкций.
Свободный газ обычно лучше контрастирует с мягкими тканями и способен подчеркнуть дефект диафрагмы, тогда как жидкость, особенно кровь, уменьшает контраст между диафрагмой, плевральным выпотом и субдиафрагмальными структурами. Поэтому именно сочетание гемоперитонеума и гемоторакса является наиболее неблагоприятным фоном для распознавания разрыва, особенно при небольшом или заднебоковом повреждении.
| КТ-признак или ситуация | Диагностическое значение | Особенности интерпретации |
|---|---|---|
| Прямая визуализация дефекта | Наиболее специфичный признак разрыва диафрагмы | Может быть не виден при гемотораксе, гемоперитонеуме и выраженном отёке тканей |
| Сегментарное отсутствие диафрагмы | Указывает на нарушение её непрерывности | Требует подтверждения в корональной и сагиттальной плоскостях, чтобы исключить артефакт |
| Симптом воротника | Перетяжка пролабирующего желудка или кишечника в зоне диафрагмального дефекта | Особенно характерен для травматической диафрагмальной грыжи |
| Симптом зависимых внутренностей | Прилежание печени или кишечника к задней грудной стенке без обычной прослойки лёгкого | Чаще выявляется при левосторонних повреждениях, но не является абсолютно специфичным |
| Гемоторакс и гемоперитонеум | Фактор, затрудняющий распознавание разрыва | Кровь маскирует края дефекта, нарушает жировые планы и имитирует прилежание органов |
| Пневмоторакс и пневмоперитонеум | Газ может контрастировать с диафрагмой и сделать дефект более заметным | Наличие газа не исключает разрыв, но часто облегчает поиск повреждения |
| Жидкость только в плевральной полости | Неспецифичный признак травмы грудной клетки | Для диагностики разрыва необходимо искать нарушение диафрагмы и признаки перемещения органов |
При подозрении на травматический разрыв диафрагмы предпочтительна мультидетекторная КТ с тонкими срезами и мультипланарными реконструкциями. Отсутствие очевидного дефекта на первичных изображениях не исключает повреждение, если имеются косвенные признаки или тяжёлая сочетанная травма. Окончательная оценка должна проводиться с учётом стороны повреждения, характера содержимого плевральной и брюшной полостей и динамики состояния пациента.