2) крови и мягких тканей
3) жира и жидкости (+)
4) крови и газа
Хилоторакс развивается при поступлении хилуса — лимфы, богатой хиломикронами и триглицеридами, — через повреждённый или обтурированный грудной лимфатический проток в плевральную полость. На компьютерных томограммах жидкая часть хилуса имеет плотность, близкую к воде, а липидный компонент — отрицательные значения плотности, соответствующие жировой ткани. При расслоении содержимого может формироваться характерный жирово-жидкостный уровень, поэтому сочетание зон жировой и жидкостной плотности является наиболее специфичным из предложенных признаков.
Следует учитывать, что выраженный жировой компонент выявляется не во всех случаях: большинство хилезных выпотов выглядит как однородная жидкость низкой или околоводной плотности и неотличимо от обычного плеврального выпота только по данным КТ. Томография помогает оценить объём жидкости, компрессию лёгкого, состояние средостения, лимфатических протоков, наличие опухоли, лимфаденопатии или послеоперационных изменений, но окончательное подтверждение требует исследования плеврального содержимого.
Лабораторным подтверждением служит обнаружение хиломикронов; практически значимыми критериями являются концентрация триглицеридов в плевральной жидкости более 110 мг/дл и уровень холестерина менее 200 мг/дл. Это позволяет отличить истинный хилоторакс от псевдохилоторакса — хронического холестеринового выпота, возникающего при длительном воспалении и распаде клеточных мембран.
| Состояние | КТ-характеристика | Состав плеврального содержимого | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|
| Хилоторакс | Околоводная плотность; иногда участки жировой плотности или жирово-жидкостный уровень | Хиломикроны, триглицериды, лимфоциты, белок | Триглицериды >110 мг/дл, холестерин <200 мг/дл |
| Псевдохилоторакс | Неоднородный хронический выпот; возможны жирово-жидкостные уровни и кальцификация плевры | Холестерин и его кристаллы, продукты клеточного распада | Длительное течение, высокий холестерин, отсутствие хиломикронов |
| Гемоторакс | Повышенная плотность жидкости, неоднородность, возможен эффект гематокрита | Цельная кровь и продукты её свёртывания | Плевральный гематокрит составляет не менее 50% гематокрита периферической крови |
| Простой транссудат | Однородная жидкость низкой плотности без жирового компонента | Жидкость с низким содержанием белка и клеток | Соответствие критериям транссудата, отсутствие хиломикронов |
| Эмпиема плевры | Осумкование, утолщение и контрастное усиление листков плевры, симптом расщеплённой плевры | Гнойный нейтрофильный экссудат | Низкий pH и глюкоза, высокая ЛДГ, положительный посев |
| Пневмогидроторакс | Горизонтальный газожидкостный уровень | Газ и серозная, воспалительная либо геморрагическая жидкость | Газ имеет резко отрицательную плотность и располагается над жидкостью |
Таким образом, диагностическое значение имеет не просто наличие плеврального выпота, а выявление в нём липидного компонента наряду с жидкостью. КТ-признак особенно информативен после операций на органах грудной клетки, травмы или при опухолевой обструкции грудного протока. Отсутствие видимого жира не исключает хилоторакс, поэтому при клиническом подозрении обязательно выполняют торакоцентез с определением триглицеридов и хиломикронов. После подтверждения диагноза требуется установление уровня и причины повреждения лимфатического русла.