2) контактного
3) гематогенного по системе воротной вены
4) лимфогенного (+)
Отмеченный ответ соответствует преимущественному лимфогенному распространению опухолей панкреатобилиарной зоны. Карциномы желчных протоков и поджелудочной железы рано инвазируют развитую лимфатическую сеть, расположенную в перидуктальных, перипортальных и перипанкреатических тканях. Опухолевые клетки последовательно распространяются в панкреатодуоденальные, перихоледохеальные, печёночные, чревные и парааортальные лимфатические узлы, а затем могут достигать лимфатических коллекторов ворот печени и внутрипечёночных портальных трактов.
Лимфогенное поражение обычно сочетается с регионарной лимфаденопатией, инфильтрацией тканей вдоль сосудисто-нервных пучков и перипортальных пространств, а на поздних стадиях — с очагами в паренхиме печени. Гематогенный занос через воротную вену также возможен, особенно при аденокарциноме поджелудочной железы, однако в рассматриваемой учебной классификации для карцином желчевыводящих путей и поджелудочной железы ведущим считается лимфогенный механизм.
| Путь распространения | Анатомическая основа | Типичные первичные опухоли | Признаки при визуализации |
|---|---|---|---|
| Лимфогенный | Перибилиарные, перипанкреатические и перипортальные лимфатические сосуды | Карциономы желчных протоков и поджелудочной железы | Регионарные увеличенные лимфатические узлы, перипортальная инфильтрация, внутрипечёночные очаги |
| Гематогенный через воротную вену | Поступление опухолевых эмболов с портальной кровью | Колоректальный рак, опухоли тонкой кишки, желудка; возможен при раке поджелудочной железы | Множественные преимущественно гиповаскулярные очаги, часто с периферическим усилением |
| Гематогенный по печёночной артерии | Артериальный занос из большого круга кровообращения | Опухоли лёгкого, молочной железы, почки, щитовидной железы | Нередко гиперваскулярные метастазы с выраженным артериальным усилением |
| Контактный | Непосредственное прорастание опухоли в соседнюю ткань | Опухоли желчного пузыря и воротной зоны печени | Нечёткая граница между первичным очагом и печенью, локальная инвазия прилежащих сегментов |
| Трансцеломический | Рассеивание клеток по брюшине | Распространённые опухоли поджелудочной железы и желчевыводящих путей | Перитонеальные импланты, асцит, инфильтрация сальника; возможны поверхностные поражения печени |
| Комбинированный | Одновременное участие лимфатического, портального и контактного путей | Местно-распространённые панкреатобилиарные карциномы | Сочетание лимфаденопатии, сосудистой инвазии, внутрипечёночных очагов и перитонеальных изменений |
При компьютерной томографии и МРТ необходимо оценивать не только очаги в печени, но и состояние регионарных лимфатических узлов, ворот печени, портальной вены и перипортальных тканей. МРТ с диффузионно-взвешенными последовательностями и контрастированием повышает чувствительность выявления небольших метастатических очагов. Распространённость лимфогенного процесса имеет принципиальное значение для определения резектабельности, стадии заболевания и выбора системного лечения. При сомнительных находках морфологическая верификация выполняется с учётом доступности очага и риска пункции.