2) наличие газа по ходу сосудов, подходящих к пораженному участку кишки (+)
3) наличие отграниченного скопления жидкости, прилежащего к стенке пораженного участка кишки
4) визуализация газа вне просвета кишки, в параколитической клетчатке или брыжейке
Наличие газа по ходу сосудов, направляющихся к поражённому сегменту, соответствует газу в мезентериальных венах и/или системе воротной вены. При ишемии и некрозе нарушается целостность слизистого барьера, повышается проницаемость кишечной стенки, и газ из просвета проникает в повреждённые ткани, далее распространяется по венозным сосудам брыжейки. На КТ это проявляется линейными или ветвящимися гиподенсными включениями в брыжейке и, при распространении, в печени по ходу портальных ветвей.
Мезентериальный и портальный венозный газ является важным признаком тяжёлой ишемии кишечника, особенно в сочетании с отсутствием или снижением контрастного усиления стенки, её истончением, дилатацией петли, пневматозом кишечной стенки и клиническими признаками перитонита. Сам по себе этот симптом не абсолютно специфичен: он может встречаться после эндоскопических вмешательств, при выраженной кишечной непроходимости, воспалительных заболеваниях и некоторых инфекциях. Однако в контексте подозрения на ишемию наличие газа в сосудах брыжейки существенно повышает вероятность трансмурального повреждения и некроза.
Другие указанные признаки менее специфичны. Жировое включение в стенке с видимостью нескольких слоёв чаще отражает хронические воспалительные изменения или вариант нормы; локальное скопление жидкости может соответствовать воспалительному экссудату, абсцессу или реактивному выпоту. Свободный газ в параколитической клетчатке или брыжейке обычно рассматривается как признак перфорации, но не позволяет самостоятельно установить, что причиной является именно некроз стенки.
| Рентгенологический признак | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Газ в мезентериальных венах | Проникновение газа через повреждённую стенку в венозное русло | Высокоспецифичный неблагоприятный признак тяжёлой ишемии и возможного трансмурального некроза |
| Газ в воротной вене | Распространение газа из мезентериальных вен в портальную систему | Указывает на выраженное нарушение кишечного барьера; оценивается вместе с другими признаками ишемии |
| Пневматоз кишечной стенки | Скопление газа в подслизистом или субсерозном слоях | Может быть проявлением некроза, но также встречается при доброкачественных и ятрогенных состояниях |
| Отсутствие или резкое снижение контрастного усиления стенки | Прекращение артериального притока либо тяжёлое нарушение микроциркуляции | Один из наиболее надёжных КТ-признаков ишемии и нежизнеспособности кишки |
| Свободный газ в брыжейке или брюшной полости | Выход газа через дефект стенки | Признак перфорации; причина может быть некротической, воспалительной или травматической |
| Отграниченное жидкостное скопление | Экссудация, воспаление, формирование абсцесса | Поддерживает осложнённое воспаление, но не является самостоятельным критерием некроза |
| Жировой ободок и многослойность стенки | Интрамуральное отложение жира, чаще при хроническом воспалении или ожирении | Не указывает непосредственно на острую ишемию и некроз |
Выявление газа в мезентериальных или портальных венах требует срочной оценки кровоснабжения кишечника и жизнеспособности его стенки. Решение о хирургической тактике принимают с учётом клинической картины, уровня лактата, признаков перитонита и совокупности КТ-данных. Наиболее тревожным является сочетание сосудистого газа с отсутствием усиления стенки, окклюзией мезентериальных сосудов и свободной жидкостью.