2) магнитно-резонансная томография (+)
3) сцинтиграфия
4) рентгенография в боковой проекции
Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом на ранних стадиях остеонекроза головки бедренной кости. Ишемическое повреждение первоначально приводит к инфаркту костного мозга и гибели остеоцитов, но ещё не вызывает выраженной перестройки трабекулярной кости или её коллапса. Поэтому рентгенография в этот период может оставаться нормальной, тогда как МРТ выявляет патологические изменения костного мозга задолго до появления рентгенологических признаков.
Наиболее характерная МР-картина — серпигинозная, географически очерченная зона некроза с линейным снижением сигнала на Т1-взвешенных изображениях. На Т2-взвешенных или STIR-изображениях может определяться так называемый симптом двойной линии: наружная гипоинтенсивная полоса склеротического ободка и внутренняя гиперинтенсивная грануляционно-воспалительная зона. Дополнительными признаками служат отёк костного мозга, суставной выпот и определение размера поражения, особенно его расположения в нагружаемой зоне.
Рентгенография становится информативной преимущественно при развитии склероза, кистозной перестройки, субхондрального перелома и уплощения головки. Сцинтиграфия способна выявлять нарушение костного кровотока, но уступает МРТ по специфичности и пространственному разрешению. Компьютерная томография хорошо показывает субхондральный перелом и степень коллапса, однако менее чувствительна к ранним изменениям костного мозга.
| Стадия по ARCO | Рентгенологическая картина | МР-признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| 0 | Изменения не определяются | МРТ также может быть без патологии; диагноз устанавливают при наличии данных по контралатеральному суставу или морфологического подтверждения | Доклинический этап, выявляемый редко |
| I | Рентгенограммы обычно нормальные или неспецифические | Очаги изменения сигнала костного мозга, серпигинозная зона некроза, возможен симптом двойной линии | Ранняя стадия, на которой МРТ имеет наибольшую диагностическую ценность |
| II | Склероз, пятнистая перестройка, субхондральные кисты, но без коллапса | Чётко очерченный некротический сегмент, отёк и оценка его площади | Некроз уже виден на рентгенограммах, однако МРТ точнее определяет распространённость поражения |
| III | Субхондральный перелом, симптом полумесяца , начальное уплощение головки | Линия перелома, деформация суставной поверхности, измерение глубины коллапса | Стадия механической несостоятельности головки; прогноз хуже, чем до коллапса |
| IV | Выраженное уплощение и деформация головки, сужение суставной щели, вторичный артроз | МРТ подтверждает разрушение сустава, выпот, синовит и сопутствующие дегенеративные изменения | Развивается вторичный коксартроз, органосохраняющие методы имеют ограниченные возможности |
| Любая стадия | Рентгенография может недооценивать объём поражения | МРТ позволяет исследовать оба тазобедренных сустава и выявить клинически бессимптомный контралатеральный некроз | Важна для стадирования, прогноза и выбора тактики лечения |
МРТ также помогает дифференцировать остеонекроз с транзиторным остеопорозом, стрессовым переломом и инфекционным поражением, анализируя форму очага, наличие переломной линии, синовита и мягкотканного компонента. Наиболее прогностически значимы размер некротического участка и вовлечение опорной зоны головки. Выявление заболевания до развития субхондрального коллапса создаёт возможность своевременного органосохраняющего лечения и замедления прогрессирования деформации.