2) Herpes simplex virus
3) Escherichia coli
4) Streptococcus pneumoniae (+)
Streptococcus pneumoniae является наиболее частым возбудителем внебольничного бактериального менингита у взрослых. Пневмококк колонизирует носоглотку и способен проникать в центральную нервную систему при бактериемии, отите, синусите, пневмонии, черепно-мозговой травме с ликвореей или после нейрохирургических вмешательств. Заболевание обычно начинается остро и проявляется лихорадкой, интенсивной головной болью, ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания; возможны судороги и очаговый неврологический дефицит.
Для бактериального менингита характерны воспалительные изменения спинномозговой жидкости: повышенное давление открытия, выраженный нейтрофильный плеоцитоз, увеличение концентрации белка и снижение уровня глюкозы либо отношения глюкозы ликвора к глюкозе плазмы. Диагноз подтверждают микроскопией, посевом и, при необходимости, ПЦР ликвора; исследование проводят после люмбальной пункции, если отсутствуют признаки внутричерепной гипертензии или объемного процесса. Эмпирическая терапия внебольничного менингита у взрослых обычно включает цефтриаксон или цефотаксим в сочетании с ванкомицином, а при факторах риска листериоза дополнительно назначают ампициллин.
Listeria monocytogenes преимущественно вызывает менингит у пожилых, беременных, пациентов с иммунодефицитом, онкологическими заболеваниями или хроническим алкоголизмом. Escherichia coli типичнее для новорождённых и отдельных случаев госпитальной инфекции, тогда как вирус простого герпеса вызывает вирусный менингит или энцефалит, а не бактериальное воспаление оболочек. Таким образом, отсутствие специальных факторов риска и наличие типичной картины острого внебольничного гнойного менингита делают пневмококк наиболее вероятным возбудителем.
| Возбудитель или диагностический признак | Типичная клиническая ситуация | Особенности ликвора и диагностики | Принцип лечения или тактики |
|---|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Наиболее частый вариант внебольничного бактериального менингита у взрослых; возможны отит, синусит, пневмония, ликворея | Нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, сниженная глюкоза; подтверждение посевом или ПЦР | Цефтриаксон/цефотаксим + ванкомицин; раннее введение дексаметазона при подозрении на пневмококковый менингит |
| Neisseria meningitidis | Чаще у подростков и молодых взрослых; возможны менингококцемия и геморрагическая сыпь | Бактериальный профиль ликвора; обнаружение возбудителя в ликворе или крови методом ПЦР/посева | Немедленная антибактериальная терапия и химиопрофилактика близких контактов |
| Listeria monocytogenes | Пожилой возраст, беременность, иммунодефицит, онкологические заболевания, алкоголизм | Возможны моноцитарный или смешанный плеоцитоз; важны посев и ПЦР, так как рутинные тесты могут быть отрицательными | Добавление ампициллина к эмпирической схеме; цефалоспорины не обеспечивают надёжной активности против Listeria |
| Escherichia coli | Типична для неонатального периода; у взрослых чаще связана с госпитальной инфекцией, иммунодефицитом или нейрохирургией | Гнойный ликвор, рост грамотрицательной флоры при посеве; необходима оценка лекарственной устойчивости | Антибиотик выбирают с учётом чувствительности и эпидемиологического контекста |
| Herpes simplex virus | Вирусный менингит или энцефалит; при поражении мозга характерны нарушения поведения, памяти, сознания и судороги | Лимфоцитарный плеоцитоз, обычно нормальная глюкоза; ПЦР ликвора на HSV является основным подтверждающим тестом | При подозрении на энцефалит немедленно назначают внутривенный ацикловир |
| Бактериальный профиль ликвора | Острое начало с лихорадкой, менингеальными симптомами и возможным угнетением сознания | Высокое давление открытия, нейтрофилы, белок повышен, глюкоза снижена; нормальные показатели не исключают заболевание на ранней стадии | Лечение начинают после взятия посевов, не откладывая его из-за ожидания результатов или нейровизуализации |
При подозрении на менингит люмбальная пункция должна выполняться без неоправданной задержки, однако перед нейровизуализация необходима при выраженном нарушении сознания, очаговой симптоматике, новых судорогах или иммунодефиците. Компьютерная томография может быть нормальной и не исключает менингит, поэтому решающую роль играют исследование ликвора и микробиологическая диагностика. Вакцинация против пневмококка снижает риск инвазивной инфекции, особенно у пожилых и пациентов с хроническими заболеваниями или функциональной аспленией.