2) папиллярным некрозом (+)
3) абсцессом почки
4) онкоцитомой
Нефрокальциноз представляет собой отложение солей кальция в паренхиме почки, чаще в области мозгового вещества и почечных пирамид. На бесконтрастной КТ он обычно проявляется двусторонними, относительно симметричными точечными или линейными гиперденсными включениями без объемного образования; наиболее частые причины — гиперкальциурия, гиперпаратиреоз, дистальный канальцевый ацидоз, медуллярная губчатая почка и некоторые лекарственные воздействия.
Папиллярный некроз обусловлен ишемическим повреждением и деструкцией почечных сосочков. Он развивается при сахарном диабете, хроническом приеме анальгетиков и НПВП, пиелонефрите, обструкции мочевых путей, серповидноклеточной болезни. Некротизированные сосочки могут отторгаться, деформироваться и кальцифицироваться, поэтому при КТ способны имитировать кальцинаты мозгового вещества или конкременты.
В пользу папиллярного некроза говорят локальная деформация сосочка, дефект его наполнения, контрастирование вокруг некротизированного участка, симптомы кольца , шара на ножке или клешни омара на экскреторных изображениях, а также отторгнувшийся сосочек в просвете чашечки. Для нефрокальциноза, напротив, характерно распространенное паренхиматозное отложение кальция без признаков деструкции сосочков и без дефекта наполнения чашечно-лоханочной системы.
| Состояние | Распределение и форма изменений на КТ | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Нефрокальциноз | Чаще двусторонние симметричные точечные или линейные гиперденсные включения в мозговом веществе, реже — в корковом слое | Кальцинаты расположены в паренхиме, отсутствует солидная масса и обычно нет дефекта наполнения мочевых путей |
| Папиллярный некроз | Фокальное или многоочаговое поражение почечных сосочков; возможны кальцинированные верхушки сосочков | Неровность или разрушение сосочка, дефект наполнения, симптомы кольца , шара на ножке , отторгнувшийся сосочек; особенно информативна КТ-урография |
| Инфаркт почки | Периферический клиновидный участок гипоперфузии или отсутствия контрастирования | Характерны острое начало боли, сосудистый фактор риска и иногда кортикальный ободок сохраненного контрастирования; кальцинаты не являются ведущим признаком |
| Абсцесс почки | Округлое или неправильной формы гиподенсное образование с центральным распадом | Толстая стенка с кольцевидным усилением, перифокальная инфильтрация жировой клетчатки, лихорадка и воспалительные изменения крови |
| Онкоцитома | Обычно одиночное солидное кортикальное образование с контрастным усилением | Возможны центральный рубец, неоднородность и редкие кальцинаты, но диффузного медуллярного кальциноза и дефектов наполнения не бывает |
| Нефролитиаз | Плотный конкремент в чашечке, лоханке или мочеточнике | Кальцинат располагается в просвете собирательной системы, может вызывать обструкцию и гидронефроз; при нефрокальцинозе отложения находятся в ткани почки |
При выявлении кальцинатов оптимальна последовательная оценка бесконтрастных изображений и фаз контрастного исследования, включая экскреторную фазу. Лабораторное обследование должно включать определение креатинина, кальция, фосфатов, паратгормона и показателей кислотно-щелочного состояния с учетом клинической ситуации. Обнаружение отторгнувшегося сосочка или обструкции требует оценки урологического риска и лечения основной причины. Таким образом, наличие папиллярной деструкции и изменений в чашечно-лоханочной системе является главным аргументом в пользу папиллярного некроза, а не изолированного нефрокальциноза.