2) КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
3) КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием (+)
4) нативная КТ органов брюшной полости и малого таза с пероральным контрастированием
При острой боли в правой подвздошной области оптимальным методом первичной лучевой диагностики у взрослого пациента является КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Исследование охватывает червеобразный отросток, слепую и терминальный отдел подвздошной кишки, мочеточники, мочевой пузырь и органы малого таза, что позволяет не только подтвердить острый аппендицит, но и выявить альтернативную причину болевого синдрома. Согласно критериям обоснованности ACR, этот протокол относится к категории обычно целесообразен как при неспецифической боли в правом нижнем квадранте, так и при клиническом подозрении на аппендицит.
Внутривенное контрастирование обеспечивает оценку усиления стенки червеобразного отростка и кишечника, выраженности перифокального воспаления, состояния сосудов и паренхиматозных органов. При аппендиците КТ позволяет определить увеличение диаметра отростка, утолщение и контрастное усиление его стенки, инфильтрацию периаппендикулярной клетчатки, наличие аппендиколита, а также осложнения — некроз, перфорацию, флегмону или абсцесс. Включение малого таза особенно важно при тазовом расположении отростка и для дифференциальной диагностики гинекологических и урологических заболеваний.
Рутинное пероральное контрастирование при остром болевом синдроме обычно не требуется: оно не обеспечивает принципиального преимущества при визуализации аппендикса, может быть неполным из-за нарушения моторики кишечника и увеличивает время до постановки диагноза. Нативная КТ допустима при противопоказаниях к йодсодержащему контрастному препарату и эффективна, например, при подозрении на мочекаменную болезнь, однако хуже характеризует воспалительные осложнения и нарушения перфузии. КТ только брюшной полости без захвата таза может не включить дистально или атипично расположенный отросток и часть возможных альтернативных источников боли.
| Заболевание или состояние | Характерные КТ-признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Острый аппендицит | Расширение отростка, утолщение и усиление стенки, периаппендикулярная инфильтрация, возможный аппендиколит | Наиболее частая хирургическая причина боли в правой подвздошной области |
| Перфоративный аппендицит | Дефект стенки, внепросветный газ, локальное скопление жидкости, абсцесс или флегмона | Определяет осложнённое течение и влияет на лечебную тактику |
| Терминальный илеит | Сегментарное утолщение и контрастное усиление стенки терминального отдела подвздошной кишки | Возможен при болезни Крона или инфекционном энтерите; нормальный аппендикс снижает вероятность аппендицита |
| Дивертикулит слепой кишки | Воспалённый дивертикул, локальное утолщение стенки слепой кишки и инфильтрация окружающей клетчатки | Клинически часто имитирует острый аппендицит |
| Уретеролитиаз | Конкремент мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, периуретеральный отёк | Предпочтителен нативный протокол, однако контрастная КТ также может выявить обструкцию и осложнения |
| Перекрут придатков матки | Увеличенный яичник, периферические фолликулы, отёк стромы, нарушение контрастирования, перекрученная сосудистая ножка | Требует срочной гинекологической оценки; методом первой линии обычно служит УЗИ с допплерографией |
| Эпиплоический аппендагит | Овальное жировое образование с гиперденсным ободком рядом с толстой кишкой | Доброкачественное самоограничивающееся состояние, обычно не требующее операции |
Выбор зоны сканирования должен соответствовать анатомии возможных источников боли, поэтому исследование ограниченно только брюшной полостью является недостаточным. Контрастное усиление особенно ценно для определения распространённости воспаления и исключения осложнений, требующих неотложного вмешательства. При беременности, у детей и молодых пациентов алгоритм может начинаться с ультразвукового исследования или МРТ для уменьшения лучевой нагрузки. Окончательный протокол КТ корректируют с учётом возраста, вероятности беременности, функции почек и предполагаемого диагноза.