2) брюшной полости
3) нижней полой вены
4) 12-перстной кишки
Наиболее частое направление кровотечения при разрыве аневризмы брюшной аорты — в прилежащие ткани забрюшинного пространства. Инфраренальный отдел аорты расположен ретроперитонеально, поэтому при повреждении задней или боковой стенки кровь первоначально распространяется в парааортальную клетчатку, переднее параренальное пространство, к поясничным мышцам и забрюшинным фасциальным листкам. Эти структуры могут временно ограничивать кровотечение и формировать забрюшинную гематому, что объясняет более высокую частоту такого варианта по сравнению со свободным излитием крови в брюшную полость.
При КТ признаками разрыва служат гиперденсная неоднородная гематома вокруг аорты, нарушение четкости ее контура, экстравазация контрастного препарата в артериальную или венозную фазу, а также распространение крови в фасциальные пространства. При относительно ограниченном разрыве может выявляться симптом драпированной аорты — прилежание задней стенки аневризматического мешка к передней поверхности позвоночника с утратой нормальной жировой прослойки. Свободное внутрибрюшное кровотечение, повреждение нижней полой вены или двенадцатиперстной кишки встречаются значительно реже и обычно соответствуют особым осложненным вариантам разрыва.
| Вариант осложнения | Основная локализация крови или сообщения | Характерные КТ-признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ограниченный забрюшинный разрыв | Парааортальная клетчатка, переднее параренальное пространство, область поясничной мышцы | Плотная гематома вокруг аорты, неровность контура, драпированная аорта , иногда локальная экстравазация контраста | Наиболее частый вариант; кровотечение может временно тампонироваться забрюшинными тканями |
| Свободный разрыв в брюшную полость | Полость брюшины | Большой объем свободной жидкости высокой плотности, гемоперитонеум, активная экстравазация из аневризмы | Массивная кровопотеря и быстрое развитие геморрагического шока |
| Подозрение на начинающийся или угрожающий разрыв | Стенка и прилежащие ткани без достоверного массивного кровотечения | Симптом высокого пристеночного серпа, очаговая деструкция кальцинированной стенки, быстрое увеличение диаметра, перианевризматическое воспаление | Требует срочной оценки сосудистым хирургом даже при отсутствии выраженной экстравазации |
| Аорто-кавальная фистула | Сообщение аневризмы с нижней полой веной | Раннее контрастирование нижней полой вены, расширение венозной системы, уменьшение контрастирования аортального просвета | Редкое осложнение с риском острой сердечной недостаточности и венозного застоя |
| Аорто-дуоденальная фистула | Контакт аневризмы с двенадцатиперстной кишкой | Газ в аневризматическом мешке или забрюшинной гематоме, дефект кишечной стенки, контрастирование просвета кишки | Редкий вариант, обычно сопровождающийся желудочно-кишечным кровотечением и высоким риском сепсиса |
| Острый забрюшинный геморрагический синдром | Забрюшинная клетчатка с возможным распространением к тазу и боковым каналам | Расширение фасциальных пространств, смещение почки или кишечника, жидкость и сгустки различной плотности | Подтверждает значимую кровопотерю и определяет объем поражения перед экстренным вмешательством |
Таким образом, забрюшинное кровоизлияние является закономерным следствием анатомического положения брюшной аорты и основным КТ-паттерном ее разрыва. Отсутствие активной экстравазации не исключает уже произошедший ограниченный разрыв, поскольку кровотечение может временно прекратиться вследствие тампонады. При гемодинамической нестабильности КТ не должно задерживать экстренную хирургическую или эндоваскулярную коррекцию. При стабильном состоянии КТ-ангиография позволяет уточнить уровень разрыва, распространенность гематомы и анатомические условия для выбора метода лечения.