2) грудной клетки без внутривенного контрастирования
3) грудной клетки с внутривенным контрастированием (+)
4) брюшной полости
Сочетание кашля и одышки в покое у молодого пациента является основанием для исключения потенциально опасной патологии органов грудной клетки, прежде всего тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), сосудистых аномалий, компрессии сосудов опухолью средостения и осложнённых воспалительных процессов. В рамках уточняющего лучевого обследования наиболее информативным является КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, обычно в режиме КТ-ангиопульмонографии.
Контрастное вещество позволяет оценить просвет лёгочных артерий, аорты, системных сосудов и характер кровоснабжения образований средостения. Основной диагностический критерий ТЭЛА — дефект контрастирования в просвете ветви лёгочной артерии, иногда с признаками перегрузки правых отделов сердца. Нативная КТ лучше подходит для анализа лёгочной паренхимы, интерстициальных изменений и небольшого пневмоторакса, но существенно ограничена в оценке сосудистой патологии.
Выбор протокола должен учитывать клиническую вероятность ТЭЛА, результаты D-димера, функцию почек, наличие аллергических реакций на йодсодержащие препараты и вероятность беременности. Изолированные неспецифические симптомы сами по себе не означают обязательного назначения контрастной КТ, однако при подозрении на сосудистую или медиастинальную причину одышки именно контрастное исследование обеспечивает необходимую диагностическую точность.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный протокол | Основной диагностический признак |
|---|---|---|
| Подозрение на ТЭЛА | КТ-ангиопульмонография с внутривенным контрастированием | Дефект наполнения, обрыв или неравномерное контрастирование ветви лёгочной артерии |
| Сосудистая мальформация или аневризма | Контрастная КТ в артериальную фазу | Патологическое сосудистое сообщение, локальное расширение или патологическое накопление контраста |
| Образование средостения | КТ с контрастированием | Размеры, структура, степень васкуляризации и взаимоотношение опухоли с крупными сосудами |
| Пневмония, абсцесс, плевральное осложнение | КТ без контраста; контрастирование по показаниям | Консолидация, полость распада, утолщение и контрастное усиление плевры, выпот |
| Интерстициальное заболевание лёгких | КТ высокого разрешения без контрастирования | Ретикулярные изменения, матовое стекло , тракционные бронхоэктазы, сотовая перестройка |
| Пневмоторакс или буллёзные изменения | Нативная КТ | Свободный воздух в плевральной полости, воздушные буллы, компрессия лёгкого |
Таким образом, контрастное исследование имеет преимущество, когда необходимо оценить сосудистое русло и структуры средостения, способные вызывать выраженную одышку. При высокой клинической вероятности ТЭЛА КТ-ангиопульмонография является основным методом подтверждения или исключения диагноза. Нативная КТ не заменяет ангиографический протокол при подозрении на внутрисосудистый дефект. Решение о введении контраста принимают после оценки противопоказаний и сопоставления лучевой нагрузки с ожидаемой диагностической пользой.