2) выраженность атриовазальных углов
3) сглаженность атриовазальных углов (+)
4) удлинение дуги левого желудочка
Сглаженность атриовазальных углов отражает формирование так называемой митральной конфигурации сердца. В прямой проекции при митральном пороке удлиняются и выбухают дуга ствола лёгочной артерии и дуга ушка левого предсердия, вследствие чего заполняется нормальное вогнутое пространство между сосудистым пучком и левым желудочком — талия сердца . Левый контур становится выпрямленным или умеренно выпуклым, а атриовазальный угол утрачивает обычную выраженность.
Основным патофизиологическим механизмом при митральном стенозе является повышение давления в левом предсердии из-за затруднения диастолического кровотока в левый желудочек. Возникают дилатация левого предсердия и его ушка, венозная гипертензия малого круга, а позднее — расширение ствола лёгочной артерии и перегрузка правого желудочка. При митральной недостаточности к увеличению левого предсердия может присоединяться объёмная перегрузка и дилатация левого желудочка, однако сглаживание сердечной талии также сохраняет диагностическое значение.
Расширение восходящей аорты и удлинение дуги левого желудочка более характерны для аортальной конфигурации сердца. При ней, напротив, сердечная талия обычно подчёркнута за счёт западения контура между дугой аорты и увеличенным левым желудочком. Следовательно, утрата выраженности атриовазальных углов является признаком перераспределения дуг сердечно-сосудистой тени, типичного для митрального поражения.
| Признак | Митральный порок | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Сердечная талия | Сглажена или выбухает | Отличает митральную конфигурацию от аортальной, при которой талия подчёркнута |
| Левый атриовазальный угол | Уменьшен, сглажен или визуально не определяется | Обусловлен заполнением нормальной вогнутости дугами лёгочной артерии и ушка левого предсердия |
| Ушко левого предсердия | Увеличено, формирует выпуклую третью дугу слева | Один из ранних признаков увеличения левого предсердия в прямой проекции |
| Ствол лёгочной артерии | Дуга удлинена и выбухает | Указывает на лёгочную гипертензию или увеличение лёгочного кровотока |
| Левое предсердие | Дилатировано; возможен двойной контур правой границы сердца | Дополнительно могут определяться расширение угла бифуркации трахеи и подъём левого главного бронха |
| Левый желудочек | При изолированном стенозе обычно не увеличен; при недостаточности может быть расширен | Выраженное изолированное удлинение его дуги больше соответствует аортальному пороку |
| Малый круг кровообращения | Венозный застой, перераспределение кровотока, линии Керли, возможен отёк лёгких | Подтверждает гемодинамическую значимость повышения давления в левом предсердии |
Обзорная рентгенография позволяет распознать конфигурацию сердца и косвенные последствия клапанного порока, но не определяет непосредственно площадь митрального отверстия или объём регургитации. Ведущим методом подтверждения диагноза служит эхокардиография с допплеровским исследованием, оценивающая морфологию клапана, размеры камер, трансмитральный градиент и давление в лёгочной артерии. Выраженность рентгенологических изменений зависит от типа порока, его длительности и стадии гемодинамической компенсации. Нормальные размеры сердечной тени поэтому не исключают раннего или умеренного митрального поражения.