2) высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, жидкость в плевральной полости
3) локальное обеднение легочного рисунка, обрыв крупного артериального сосуда в области корня, расширение сосуда выше места его ампутации (+)
4) признаки легочной гипертензии, митральная конфигурация сердца, расширение легочных сосудов в области корней легких
Правильный ответ — сочетание локального обеднения лёгочного рисунка, обрыва крупной ветви лёгочной артерии и расширения сосуда проксимальнее места окклюзии. Обеднение сосудистого рисунка соответствует симптому Вестермарка: при эмболической обструкции прекращается или резко уменьшается кровоток в дистальных отделах лёгкого, поэтому сосуды становятся малочисленными и малокалиберными. Этот признак имеет наибольшее значение при сопоставлении с клиническими данными и данными компьютерной томографии.
Обрыв или ампутация сосуда в области корня отражает механическое прекращение контрастируемого или визуализируемого кровотока на уровне эмболизированной ветви. Расширение лёгочной артерии выше препятствия обусловлено накоплением крови и повышением внутрисосудистого давления проксимальнее окклюзии. В совокупности эти изменения являются рентгенологическими проявлениями нарушения перфузии и отличают прямые сосудистые признаки тромбоэмболии от неспецифических реактивных изменений лёгких и плевры.
Высокое стояние купола диафрагмы, дисковидные ателектазы, плевральный выпот и локальное усиление лёгочного рисунка относятся преимущественно к косвенным признакам и могут наблюдаться при многих заболеваниях. Признаки лёгочной гипертензии и расширения корней более характерны для хронической перегрузки малого круга кровообращения и сами по себе не подтверждают острую эмболию.
| Признак | Механизм формирования | Рентгенологическая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Симптом Вестермарка | Региональное прекращение перфузии дистальнее эмбола | Локальное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка, иногда с повышенной прозрачностью участка лёгкого | Прямой сосудисто-перфузионный признак; встречается нечасто, но относительно специфичен |
| Ампутация ветви лёгочной артерии | Окклюзия просвета тромбоэмболом | Резкий обрыв крупного сосуда в области корня или его проксимальной ветви | Указывает на прекращение кровотока; лучше подтверждается КТ-ангиографией |
| Расширение сосуда проксимальнее обструкции | Повышение давления и застой крови перед местом окклюзии | Увеличение диаметра соответствующей ветви лёгочной артерии выше зоны ампутации | Усиливает диагностическую значимость признака обрыва сосуда |
| Клиновидное субплевральное затемнение | Инфаркт лёгкого вследствие дистальной эмболии | Периферическое треугольное или округлое затемнение, иногда с основанием у плевры | Косвенный признак; аналогичные изменения возможны при пневмонии и ателектазе |
| Плевральный выпот и дисковидные ателектазы | Реактивное воспаление плевры и гиповентиляция | Небольшое количество жидкости, линейные или пластинчатые затемнения | Неспецифические косвенные признаки, не подтверждающие эмболию изолированно |
| Расширение корней и признаки лёгочной гипертензии | Повышение давления в малом круге кровообращения, чаще при хроническом процессе | Увеличение центральных лёгочных артерий, обеднение периферического рисунка, перегрузка правых отделов сердца | Может указывать на хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию, но не является специфичным признаком острой эмболии |
Обычная рентгенография грудной клетки обладает низкой чувствительностью при тромбоэмболии лёгочной артерии, поэтому нормальная картина не исключает заболевания. Метод преимущественно помогает выявить сосудистые признаки и альтернативные причины острой дыхательной симптоматики. Основным методом подтверждения острой тромбоэмболии у большинства пациентов является КТ-ангиография лёгочных артерий, а при противопоказаниях к ней может применяться вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Интерпретация рентгенологических данных должна проводиться с учётом клинической вероятности и результатов лабораторной диагностики, включая D-димер.