2) воротную
3) нижнюю полую (+)
4) умбиликальную
Опухолевый тромб при почечно-клеточном раке распространяется по естественному пути венозного оттока: из внутрипочечных венозных ветвей в почечную вену, а затем в нижнюю полую вену. В отличие от гематогенных метастазов, опухолевый тромб представляет собой внутрисосудистое продолжение первичной опухоли, состоящее из жизнеспособной опухолевой ткани. Селезёночная и воротная вены относятся к системе воротной вены печени, а умбиликальная вена у взрослого человека облитерирована, поэтому они не являются типичным направлением местного венозного распространения опухоли почки.
Для определения протяжённости тромба применяют многофазную КТ с внутривенным контрастированием и МРТ. Признаками опухолевого тромба служат его непрерывная связь с опухолью почки, расширение просвета поражённой вены, накопление контрастного препарата и иногда наличие внутреннего кровотока при ультразвуковом исследовании. МРТ особенно информативна при оценке верхней границы тромба, степени окклюзии нижней полой вены и вероятного прорастания её стенки.
Вовлечение почечной вены соответствует категории T3a по TNM, распространение в нижнюю полую вену ниже диафрагмы — T3b, а выше диафрагмы либо с инвазией стенки вены — T3c. Уровень тромба определяет объём операции, необходимость сосудистого или кардиохирургического этапа и периоперационный риск. При резектабельном неметастатическом процессе основным методом лечения остаётся удаление поражённой почки в сочетании с тромбэктомией.
| Уровень | Верхняя граница опухолевого тромба | Соответствие TNM | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| 0 | Тромб ограничен почечной веной | T3a | Обычно не требует манипуляций на нижней полой вене |
| I | Распространение в нижнюю полую вену менее чем на 2 см выше устья почечной вены | T3b | Необходим контроль нижней полой вены в зоне впадения почечной вены |
| II | Более 2 см выше устья почечной вены, но ниже печёночных вен | T3b | Может потребоваться мобилизация нижней полой вены и пережатие её притоков |
| III | Выше печёночных вен, но ниже диафрагмы | T3b | Требуется сложный сосудистый этап с мобилизацией печени и контролем ретропечёночного сегмента |
| IV | Выше диафрагмы, включая распространение в правое предсердие | T3c | Необходимо участие кардиохирургической команды; возможно применение искусственного кровообращения |
Опухолевый тромб необходимо отличать от сопутствующего бланд -тромба, состоящего преимущественно из фибрина и форменных элементов крови: последний обычно не накапливает контраст и может располагаться дистальнее опухолевого компонента. Наличие венозной инвазии ухудшает прогноз, однако само по себе не означает наличие отдалённых метастазов. Перед операцией выполняют актуальное исследование венозного русла, поскольку протяжённость тромба способна увеличиваться. Точное описание его верхней границы и состояния стенки нижней полой вены является обязательной частью заключения рентгенолога.