2) начальной стадии остеомиелита
3) гематогенного остеомиелита
4) постартритической стадии туберкулеза костей и суставов
Описанный комплекс изменений соответствует артритической стадии туберкулёза костей и суставов. При гематогенном заносе Mycobacterium tuberculosis формируется гранулематозное воспаление с казеозным некрозом в субхондральной кости и синовиальной оболочке. Постепенно возникают краевые узуры и разрушение суставных концов, повреждается хрящ, поэтому суставная щель медленно суживается. Характерна триада Пембера: околосуставной остеопороз, краевые костные эрозии и сужение суставной щели.
Атрофия эпифизов и метаэпифизарных отделов связана с хроническим воспалением, нарушением трофики и длительной разгрузкой конечности. В окружающих тканях формируются плотный инфильтрат и холодные натёчные абсцессы — скопления казеозно-гнойного содержимого, распространяющиеся по фасциальным пространствам без выраженной острой воспалительной реакции. Такое сочетание внутрисуставной деструкции, остеопороза и натёчников наиболее характерно именно для активного туберкулёзного артрита.
Начальная стадия остеомиелита обычно проявляется локальной болезненностью, отёком мягких тканей и участком костной деструкции, но не выраженным разрушением суставных поверхностей. При гематогенном остеомиелите первичный очаг чаще расположен в метафизе длинной кости; для прогрессирования процесса типичны периостальная реакция, секвестры и формирование секвестральной коробки. Постартритическая стадия туберкулёза отражает исход заболевания: преобладают деформация, фиброзный или костный анкилоз и остаточное сужение суставной щели при отсутствии признаков активного натёчного процесса.
| Состояние или стадия | Ведущие признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Предартритическая стадия туберкулёза | Очаг остеопороза или ограниченной деструкции в эпифизе, метаэпифизе либо субхондральной зоне | Костный очаг ещё не сопровождается полноценной картиной артрита |
| Артритическая стадия, ранний период | Околосуставной остеопороз, неравномерные краевые узуры, умеренное сужение суставной щели | Соответствует триаде Пембера и активному туберкулёзному поражению сустава |
| Артритическая стадия, выраженный процесс | Деструкция суставных концов, атрофия эпифизов, значительное сужение или исчезновение щели, мягкотканные натёчники | Свидетельствует о далеко зашедшем активном туберкулёзном артрите |
| Постартритическая стадия | Деформация, анкилоз, остаточная деструкция и перестройка костей; обычно отсутствуют новые натёчники | Преимущественно исходные изменения, а не активное прогрессирование инфекции |
| Начальный гематогенный остеомиелит | Отёк мягких тканей, локальная болезненность, ранние неспецифические изменения костной структуры | На ранних рентгенограммах суставная деструкция обычно не является ведущим признаком |
| Острый пиогенный остеомиелит | Метафизарная деструкция, выраженная периостальная реакция, быстрое развитие воспалительных изменений | Более острое течение и выраженная периостальная реакция отличают его от туберкулёзного процесса |
| Хронический пиогенный остеомиелит | Секвестры, склероз, периостальное костеобразование, свищевые ходы | Наличие секвестров и плотного реактивного склероза больше характерно для бактериальной инфекции |
При подозрении на туберкулёзный артрит рентгенографию дополняют МРТ, которая лучше выявляет синовит, костномозговой отёк, раннюю хрящевую деструкцию и распространение абсцесса. Диагноз подтверждают исследованием материала из очага: микроскопией, посевом и молекулярно-генетическим тестированием на микобактерии. Лечение основывается на длительной комбинированной противотуберкулёзной терапии, а хирургическое вмешательство требуется при крупных абсцессах, выраженной деструкции или осложнениях.